Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

В основе измерения уровня внутриглазного дав­ ления (ВГД) лежит взаимодействие прибора с фи­ брозной оболочкой глаза [1]. Рабочее тело тонометра может быть разным: фарфоровая площадка, стеклян­ ный конус, воздух и т.д. [2]. Отдельно стоит рассма­ тривать пальпаторное определение офтальмотонуса, когда пальцы исследователя являются измеритель­ ным инструментом [3, 4]. Местом приложения то­ нометра является роговица или склера, причем воз­ действие может быть не прямым, а передаваться опосредованно, например через веко. Исторически, по аналогии с пальцевым измерением, первые то­ нометры были склеральными [5]. Вдальнейшем пе­ решли к измерению через роговицу, так как ее свой­ ства более равномерны и она не прикрыта конъюн­ ктивой [6]. Воздействие на фиброзную оболочку может приводить к изменению ее формы, т.е. дефор­ мации. По виду деформации тонометры разделяют на импрессионные, вызывающие вдавление, и аплана- ционные, приводящие к уплощению. Из этой клас­ сификации выделяется единственный современный вид склеральных тонометров — транспальпебраль­ ные приборы, которые, действуя через веко, либо приводят, по сути, к импрессии склеры, а метод из­ мерения описывают как баллистический, либо регис­ трируют упругие колебания фиброзной оболочки под действием штока [7, 8]. Появление точных электрон­ ных устройств регистрации позволило создать при­ боры, которые воздействуют на фиброзную оболочку настолько слабо, что не вызывают значимую дефор­ мацию. В настоящее время к таким методам относят динамическую контурную, точечную контактную (Icare) тонометрию и контактные линзы для изме­ рения уровня ВГД [9, 10]. Преимущество исследо­ вания офтальмотонуса без деформации роговицы или склеры связано с двумя основными моментами: меньшей зависимостью от свойств тканей глаза и от­ сутствием непосредственного воздействия на гидро­ динамику (например, вытеснения водянистой влаги из передней камеры) [11, 12]. Наиболее распространенными в настоящее время являются апланационные тонометры [13]. Тонометр Маклакова, Гольдмана и бесконтактный (пневмото­ нометр) составляют основу современной диагностики уровня ВГД. Исследованию апланационного взаи­ модействия приборов с роговицей посвящено боль­ шое количество исследований, выполненных с конца XIX века [14—17]. Выделяют два основных способа измерения офтальмотонуса с помощью уплощения роговицы: использование постоянной массы и до­ стижение определенного диаметра уплощения. Усо­ вершенствование второго принципа привело к по­ явлению метода двунаправленной апланации, когда воздействие на роговицу дозируется таким образом, чтобы зарегистрировать уровень давления при оди­ наковом уплощении, достигнутом в двух направле­ ниях движения роговицы: при прогибе из исходного

состояния к вогнутому (inward) и при восстановлении формы (outward). Полученные результаты позволяют рассчитать роговично-компенсированное ВГД и еще ряд показателей [18]. Измерение давления жидкости внутри упругих оболочек глаза (ВГД) возможно с помощью пря­ мого манометрического исследования [19, 20]. Все остальные методы позволяют лишь косвенно судить об уровне офтальмотонуса. Результатом взаимодей­ ствия прибора для измерения значения ВГД и глаза является показатель тонометрии, который зависит не только от ВГД, но и от свойств оболочек глазного яблока и внутриглазного содержимого. Различие (по­ грешность) показателя тонометрии и ВГД опреде­ ляется соответствием индивидуальных параметров глаза пациента некоторым модельным характери­ стикам, выбранным при калибровке используемого тонометра [21—25]. Помимо погрешности измерения результаты то­ нометрии отличаются между собой шкалой оценки. При небольшом воздействии на фиброзную оболочку глаза (тонометр Гольдмана, бесконтактный и др.) по­ лучают так называемое истинное ВГД, или Р0. Счита­ ется, что данный показатель тонометрии изменяется в прямой зависимости от ВГД без поправочных ко­ эффициентов [26, 27]. В ситуации выраженного воз­ действия на глаз (тонометр Маклакова) учитывают увеличение офтальмотонуса и говорят о «тономе­ трическом» ВГД (Pt). Шкала нормы этого показателя нелинейно связана с ВГД [28—30]. Существуют ме­ тоды пересчета тонометрических показателей в «ис­ тинные», например, для тонометра Шиотца (и элек­ тронного тонографа) изначально применяли кали­ бровочную таблицу в шкале Р0[1, 31, 32]. Существуют пересчетные таблицы (по А.П. Нестерову, 1972) для диаметра апланации и линейка (по А.П. Нестерову и Е.А. Егорову) для определения «истинного» ВГД по отпечаткам для тонометра Маклакова [33]. Мно­ гие тонометры имеют «сравнительную» калибровку по тонометру Гольдмана, что обусловлено использо­ ванием данного метода измерения как золотого стан­ дарта в практике зарубежных офтальмологов. Тра­ диционное применение тонометра Маклакова на постсоветском пространстве определило использо­ вание шкалы тонометрического давления в некото­ рых отечественных приборах. Поскольку результат измерения уровня ВГД за­ висит от свойств фиброзной оболочки глаза паци­ ента, которые обладают значительной вариабельно­ стью в популяции, был предпринят ряд попыток кор­ ректировать показатели тонометрии в зависимости от индивидуальных параметров. Для вычисления по­ правок чаще всего используют биометрические дан­ ные: толщину роговицы в центральной зоне, кри­ визну роговицы, величину переднезадней оси глаза и др. [34, 35]. Однако структурные особенности био­ логических тканей в определенной части случаев на­

101

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020