Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

рушают общепринятые закономерности. Например, условно толстая роговица может легче поддаваться деформации, чем тонкая. Кроме того, при воздей­ ствии на глаз биомеханический ответ формируется из суммы реакции оболочек и содержимого, которую невозможно разделить на составляющие. Перспек­ тивные подходы в данной ситуации связаны с опре­ делением вязко-эластических свойств фиброзной оболочки глаза. Такая оценка возможна при выпол­ нении тонометрии приборами разной массы (эласто- тонометрия) или двунаправленной пневмоапланации роговицы. Результатом применения последнего ме­ тода является расчет уровня роговично-компенсиро- ванного ВГД, который в меньшей степени, чем дру­ гие показатели, зависит от индивидуальных особен­ ностей фиброзной оболочки глаза. Сложность калибровки тонометров также опреде­ ляется необходимостью исследования живого глаза, в котором непрерывно происходят сложные про­ цессы: обмен внутриглазной жидкости, кровообраще­ ние, изменение размера зрачка, воздействие экстрао- кулярных мышц, моргание и давление век и т.д. Од­ новременно на результаты исследования ВГД влияют факторы, связанные с жизнедеятельностью орга­ низма: дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, гормональные влияния и т.п. Эти причины ставят под сомнение точность приборов, откалиброванных на основании исследований на кадаверных глазах или с помощью математических моделей. Использова­ ние клинического материала для создания измери­ тельной шкалы также сопряжено с определенными трудностями как этического, так и практического плана. Непосредственное измерение уровня давле­ ния в передней камере глаза возможно только в ус­ ловиях операционной в горизонтальном положении и сопряжено с анестезией и механическим воздей­ ствием на глаз. Дополнительные ограничения опре­ деляются диапазоном ВГД, который может быть за­ регистрирован у здоровых добровольцев или паци­ ентов, находящихся в операционной. С влиянием физиологических факторов непо­ средственно связан вопрос положения тела пациента при измерении показателя тонометрии. Историче­ ски определение офтальмотонуса предполагало го­ ризонтальное положение (тонометр Маклакова, Ши- отца). Это усложняло методику исследования и ос­ нащение кабинета офтальмолога. Поэтому, начиная с тонометра Гольдмана, практически все современ­ ные приборы измеряют уровень ВГД в вертикаль­ ном положении пациента (как правило, сидя). Счи­ тается, что получаемые в данном положении резуль­ таты немного ниже в сравнении с положением лежа. Все сравнительные исследования проводили с ис­ пользованием разных приборов и сопоставлением данных с помощью пересчета показателей тономе­ трии. В настоящее время единственным тонометром, который работает в двух положениях (вертикальном

и горизонтальном) является точечный контактный (Icare Pro). Отдельно следует рассматривать пози­ цию пациента при измерении транспальпебральными тонометрами —сидя с запрокинутой назад головой. При данном исследовании голова располагается го­ ризонтально, а тело пациента —ближе к вертикаль­ ному положению. Сложность методики измерения зависит от ко­ личества действий, необходимых для получения ре­ зультата. Это может быть применение местного ане­ стетика, использование красителя и других до ­ полнительных материалов, приведение пациента в определенное положение и т.д. Анестезия необхо­ дима для выполнения контактных апланационных и импрессионных измерений и в зависимости от пре­ парата требует ожидания от 30 с до нескольких ми­ нут. Красители применяются для визуализации упло­ щения роговицы: при тонометрии по Маклакову на площадку прибора наносят тонким слоем раствор колларгола в глицерине, при тонометрии по Гольд- ману поверхность роговицы окрашивают флюорес- цеином. Дополнительными материалами при опре­ делении уровня ВГД являются сменные наконеч­ ники и колпачки, предусмотренные в современных приборах. Применение одноразовых расходных ма­ териалов упрощает соблюдение антисептики при из­ мерении и избавляет от необходимости специфичес­ кой обработки контактной поверхности тонометра. Методы исследования, которые не требуют дополни­ тельных материалов (в первую очередь бесконтактная тонометрия), зачастую воспринимаются как простые. Это приводит к нарушению техники измерения и ди­ агностическим ошибкам. Для любого тонометра обя­ зательным является соблюдение методики измере­ ния, включающее приведение пациента в определен­ ное положение, объяснение ему задач исследования, исключение факторов, искажающих результаты: раз­ личных неудобств, эмоционального и физического напряжения, воздействия на область груди и шеи, за­ держки дыхания, давления на глаз (в том числе сжа­ тие век или их широкое раскрытие) и др. Стоит обратить внимание на результаты измере­ ния, которые применяют для оценки офтальмото­ нуса. Для расчета показателя ВГД используют разно­ образные метрические данные. Так, при исследова­ нии по Гольдману измеряют массу воздействия на глазное яблоко в граммах. Действие тонометра Ма­ клакова оценивают по диаметру сегмента сплющи­ вания роговицы в миллиметрах. Прибор Шиотца и электронный тонограф вызывают импрессию, кото­ рую также регистрируют в единицах длины. При бес­ контактной тонометрии в ряде приборов, воздей­ ствующих на роговицу воздухом, время достижения апланации заданного диаметра измеряют в милли­ секундах. Индукционный ток (в миллиамперах), возникающий в катушке при перемещении сердеч­ ника, и его изменение во времени пересчитывают

102

ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 6, 2020