Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

остается наиболее распространенным способом лече­ ния облитерации горизонтального отдела слезоотво­ дящих путей и в ряде случаев является единственным способом устранения изнуряющего слезотечения [1]. Однако указанное вмешательство имеет и нега­ тивные стороны. Один из основополагающих прин­ ципов методики L. Jones заключается в том, что должна сохраняться возможность легкого удаления трубки, ее очищения и установки на место в амбу­ латорных условиях под местной анестезией. В про­ тивном случае, как отмечал автор, все имплантаты в конечном итоге будут несостоятельны по причине закупорки просвета слизистыми корками и солями слезной жидкости. Из этих соображений оригиналь­ ная трубка Джонса не имеет дополнительных элемен­ тов крепления и удерживается в правильном положе­ нии только силой трения [24]. В связи с этим наибо­ лее частые осложнения КДЦР с установкой трубки Джонса — выпадение ЛСИ (в 28—51% случаев) или его смещение (в 22—28% случаев), а также закупорка его просвета [14, 24—30]. Пациенты, таким образом, нуждаются в неоднократной замене трубки или кор­ рекции ее положения под эндоскопическим кон­ тролем [7, 31]. В случае если новая трубка не будет установлена в течение нескольких дней, созданное соустье может облитерироваться. Более редкие ос­ ложнения КДЦР: токсико-аллергические реакции и грануляции конъюнктивы, воспаление мягких тка­ ней вокруг имплантата, раздражение и перфорация носовой перегородки, повреждение самого имплан­ тата, некроз (пролежень) конъюнктивы [1, 28, 32]. За­ фиксированы случаи рубцовых изменений в орбите, приведшие к косоглазию и диплопии [33]. Кроме того, в 2010 г. было опубликовано исследование, вы­ явившее присутствие на поверхности ЛСИ так назы­ ваемых бактериальных биопленок, поддерживающих инфекционный процесс [34]. Таким образом, осложнения, необходимость по­ стоянного врачебного наблюдения и дополнитель­ ных процедур, ношение ЛСИ в течение длитель­ ного времени и ежедневный уход и контроль за по­ ложением трубки самим пациентом могут вызывать неудовлетворенность проведенным лечением, даже при успешном исходе КДЦР [35]. Все вышесказанное явилось причиной разра­ ботки новых модификаций имплантатов и методик КДЦР, направленных на устранение осложнений, а также упрощение проведения вмешательства. Было предложено несколько модификаций ори­ гинальной стеклянной Ругех-трубки Джонса, в основ­ ном призванных уменьшить ее подвижность: — трубка Putterman-Gladstone с дополнитель­ ным ампулообразным расширением на расстоя­ нии 3—6 мм от проксимального конца ЛСИ для по­ вышения его стабильности [28, 36—38]. Трубка могла иметь дополнительное отверстие для подшивания ее к тканям внутреннего угла глазной щели [38, 39];

— матовые Ругех-трубки Джонса, наружная по­ верхность которых текстурирована. По данным R. Dailey и соавторов, которые использовали эти мо­ дели трубок у 10 пациентов со сроком наблюдения в течение 8 мес, эти ЛСИ обладают повышенной ста­ бильностью, при том, что устанавливать и удалять их также просто, как и стандартные трубки [40, 41]; — удлиненные изогнутые трубки, различные по кривизне и углу изгиба, разработанные для боль­ шего соответствия возможным анатомическим ва­ риантам и уменьшения подвижности ЛСИ [42, 43]. При использовании изогнутых трубок не были зафик­ сированы случаи перфорации перегородки носа, ко­ торые отмечены при применении прямых ЛСИ [28]. Ругех-трубки с изгибом в 130° менее подвижны и по­ этому более эффективны в случаях вмешательств без формирования дакриостомы (при конъюнктивори- ностомии) [44]; — имплантаты с напылением на стеклянный остов пористого полиэтилена (Medpor), позво­ ляющего усилить фибротизацию вокруг трубки, и, следовательно, значительно повысить стабиль­ ность имплантата [28, 45]. Однако, по мнению С. Lim и соавторов, пористое покрытие, прорастаю­ щее соединительной тканью, резко ограничивает возможность удаления трубки для ее очистки [28]. Кроме того, были отмечены случаи чрезмерного вра­ стания трубки с пористым полиэтиленовым покры­ тием, приведшего к образованию спаек в орбите, механическому косоглазию и диплопии, описанных выше [33]; —Stop-Loss трубки Джонса, у которых есть вну- триносовая силиконовая муфта-кольцо. По мнению авторов, муфта должна обеспечивать меньшую под­ вижность имплантата и предотвращать его выпаде­ ние [30, 46]. Однако H. Tawfik и соавторы выражают мнение, что внутриносовое силиконовое кольцо мо­ жет усиливать рост бактериальных биопленок на по­ верхности имплантата [47]. L. Bagdonaite и соавторы опубликовали сравне­ ние трех видов имплантатов для КДЦР: традици­ онной трубки Джонса, новой матовой Pyrex трубки Джонса и Stop-Loss трубки Джонса. Как отметили ав­ торы, риск выпадения Stop-Loss трубки был меньше, а также отсутствовали неблагоприятные эффекты в сравнении с традиционной и матовой трубками, однако период наблюдения был ограничен и состав­ лял максимум 25 мес [48]. По мнению E. Steele, неясно, являются ли моди­ фикации оригинальной трубки Джонса полезными или же может оказаться, что они со временем при­ ведут к непредвиденным негативным эффектам [24]. С появлением в медицинской практике полиме­ ров разнообразие ЛСИ, применяемых при КДЦР, возросло. Трубки из мягких пластических материалов можно модифицировать в зависимости от анатоми­ ческих особенностей конкретного пациента: умень­

67

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020