Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

положение, что низкое содержание лизоцима сни­ жает уровень протеолиза в слезе, что может привести к образованию основы для конкремента [51]. Кроме этого, авторы обнаружили, что в слезной жидкости пациентов с конкрементами вертикальной части слезоотводящих путей снижено общее содержание белка, а также концентрация ионов К+ при сохра­ нении неизменного уровня Са2+. Такое нарушение электролитного баланса в условиях относительно низкой кислотности может приводить к кристал­ лизации и быть пусковым механизмом конкремен- тообразования. Существует мнение, что попадание в слезоотво­ дящие пути инородного тела может стать фактором, способствующим образованию конкремента. Так, например, описаны клинические случаи, при ко­ торых были удалены конкременты слезного мешка или носослезного протока, внутри которых обна­ руживали ресницы [52—54], семена растений [49], фрагменты туши для макияжа [55, 56]. Имеется несколько сообщений об образовании так называ­ емых адреналиновых камней, при которых у паци­ ентов, длительно получающих антиглаукомное лече­ ние местными гипотензивными препаратами группы адреномиметиков, формировались специфические конкременты [57, 58]. В литературе описано также несколько случаев первичного локального амилои- доза с накоплением амилоида в виде конкремента в слезном мешке [59, 60]. Ряд авторов проводили бактериологическое ис­ следование удаленных при дакриоцисториносто- мии конкрементов. Однако и здесь отмечены про- тиворчечия: некоторые исследователи не обнару­ живали ни бактериального, ни грибкового роста [50, 61], другие обнаруживали грибковый рост ( Can­ dida spp.), но лишь в части исследованных препара­ тов [15, 45, 46, 62]. Проведенные химико-аналитические исследова­ ния показали, что в большинстве случаев удаленные из вертикальной части слезоотводящих путей конкре­ менты имеют органическую природу, и они состоят в том числе из белка и мукопротеинов [27, 49, 63], а при патоморфологическом исследовании конкре­ мент представляет собой эозинофильный гиалино- подобный материал [5, 45, 49, 64]. Вместе с тем в од­ ном из исследований было показано, что конкремент имел уратно-фосфатную природу [6]. S. Ozer и соав­ торы исследовали неорганический состав удаленного конкремента, обнаружив Са, К, Fe, Ti и Мп, а также оксиды этих металлов: CaO, K20 , Fe2Or ТЮ2, МпО [65]. Авторы высказали предположение, что такой состав конкремента может быть объяснен составом почвы в регионе, где жил пациент. В ветеринарной практике известны случаи образования конкремен­ тов слезного мешка у лошадей и собак, при которых конкременты были представлены карбонатом каль­ ция, а также гидроксиапатитом [66, 67].

Заключение

Таким образом, проведенный анализ данных до­ ступной литературы позволил обосновать необхо­ димость разделения конкрементов, образующихся в горизонтальной и вертикальной части слезоотво­ дящих путей, поскольку патогенез такого конкре- ментообразования различен. Более того, в литературе мы не обнаружили ни одного описанного клиничес­ кого случая, при котором одновременно наблюдали конкременты горизонтальной и вертикальной части слезоотводящих путей, что может быть объяснено от­ носительными различиями физических, химических и микробиологических условий в указанных частях слезоотводящих путей. По всей видимости, этиология конкременто- образования в горизонтальной части слезоотводя­ щих путей в основном состоит в актиномикотической инфекции, иногда —в дальнейшем осложненной вто­ ричной бактериальной контаминацией. Минерали­ зация конкремента в таком случае может быть объ­ яснена метаболическими особенностями Actinomyces, однако убедительных теорий механизма конкремен- тообразования, обусловленного актиномикотической инфекцией, на сегодняшний день нет. Исходя из имеющихся данных, можно констати­ ровать, что процесс конкрементообразования в вер­ тикальной части слезоотводящих путей в ряде случаев происходит вследствие предшествующих клиничес­ ких событий (таких, как попадание в слезоотводя­ щие пути инородного тела, постоянное поступление конкрементобразующих веществ или как осложне­ ние системного процесса, связанного с накоплением белка). В других случаях триггерные механизмы оста­ ются неизвестными. Необходимо отметить, что за исключением при­ веденной нами теории конкрементообразования, свя­ занной с действием TFF пептидов, в которой предпо­ сылкой к образованию конкремента является первич­ ное сужение или облитерация носослезного протока, не существует сведений, которые указали бы на то, что образованию конкремента вертикальной части сле­ зоотводящих путей предшествует патологический процесс в них. Кроме того, описанные клинические случаи удаления конкремента через естественные слезоотводящие пути, в ряде случаев позволяющие нивелировать слезотечение, подтверждают гипотезу, что конкрементообразование, по крайней мере в ча­ сти случаев, имеет первичный характер. На сегодняшний день нет убедительных объясне­ ний, что конкременты вертикальной части слезоот­ водящих путей могут иметь как органическую (чаще), так и неорганическую (реже) природу, поэтому есте­ ственно, что и патогенез конкрементообразования в таком случае различен. Накопленные знания относительно патогенеза кон­ крементообразования к настоящему моменту не позво­

81

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020