Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Literature reviews

Обзоры литературы

и носослезном протоке [41—45]. В основе первич­ ной облитерации носослезного протока, по мнению автора, являющейся предшественником конкремен­ тообразования, лежит патологическое ремодели­ рование спиральной организации соединительной ткани стенки носослезного протока, количествен­ ное и качественное изменение сосудов ее кавер­ нозной ткани, а также метаплазия эпителия слизи­ стой оболочки носослезного протока, что является следствием воспалительного процесса. Метапла­ зия эпителия и снижение числа функционирую­ щих бокаловидных клеток приводит к нарушению синтеза муцинов и пептидов группы факторов «три­ листника» ( trefoil fac tor fam ily —TFF). Эти факторы представляют собой группу малых пептидов, кото­ рые активно экспрессируются тканями, содержа­ щими продуцирующие муцины клетки; они уча­ ствуют в процессах репарации эпителия. При им- муногистохимическом исследовании конкрементов, полученных из вертикальной части слезоотводящих путей, было выявлено высокое содержание TFF пеп­ тидов, что позволило сделать обоснованный вывод о роли этих факторов в патогенезе конкременто­ образования. Обнаружение TFF2, не определяемого в тканях контрольной группы, позволило предполо­ жить, что именно TFF2 играет ведущую патогенети­ ческую роль, хотя концентрации TFF1 и TFF3 также были высокими. Авторы пришли к заключению, что процесс конкрементообразования запускается при возникновении нарушений слезопроведения, вслед­ ствие чего в просвете слезоотводящих путей обра­ зуется недифференцированный неклеточный мате­ риал, который способствует эпителиопатии, след­ ствием которой являются изменения в секреции муцинов и пептидов TFF, что активирует внутри- просветную миграцию гранулоцитов. Хотя существуют факты, которые не могут быть объяснены приведенной теорией, однако и они ча­ сто противоречат друг другу. Так, по данным од­ ного исследования, конкременты вертикальной части слезоотводящих путей образуются исключи­ тельно у пациентов с первичной ее облитерацией [46], а по данным другого — в группе пациентов с конкрементами значительно преобладают боль­ ные с посттравматическими непроходимостями [47]. Ряд исследователей показал, что конкремен- тообразование в вертикальной части слезоотводя­ щих путей не имеет гендерной предрасположенно­ сти [45, 48, 49], в то время как в одном исследова­ нии в группе пациентов с конкрементами слезного мешка преобладали мужчины [46]. Относительно широко обсуждается факт взаи­ мосвязи между курением и конкрементообразова- нием в вертикальной части слезоотводящих путей [46, 50], это объясняют снижением концентрации лизоцима в слезной жидкости курильщиков [15]. Н. Lew и соавторы в своей работе высказали пред­

Candida [32], Fusobacterium [33]. Вместе с тем отсут­ ствие роста Actinomyces в этих исследованиях может быть связано с объективными трудностями бактери­ ологического исследования этого микроорганизма. Проведенные культуральные исследования отделя­ емого из конъюнктивального мешка показали рост 5. aureus, S. epidermalis, Str. pneumonie [34]. С учетом вышеописанного, интерес в плане изу­ чения состава конкрементов слезных канальцев пред­ ставляют результаты прямых визуальных исследова­ ний. Так, В. Perumal и соавторы приводят результаты патоморфологического исследования конкремен­ тов, полученных при кюретаже слезного канальца [24]. Авторы обнаружили микроорганизмы ненитча­ той формы в 100% изученных образцов и микроорга­ низмы нитчатой формы в 94% случаев (всего 16 об­ разцов); при этом в среднем количественная доля последних составляла 57% по отношению к доле ми­ кроорганизмов ненитчатой формы. В ряде работ при патогистологическом исследовании удаленного кон­ кремента (всего 5 случаев) было обнаружено, что он сформирован исключительно типичными базо- фильными нитями: это было расценено как свиде­ тельство актиномикотической природы конкремента [4, 14, 17, 35, 36]. Таким образом, можно допустить, что конкре­ менты слезных канальцев имеют в своей основе обусловленный ростом Actinomyces процесс, кото­ рый впоследствии может быть дополнен вторичным инфицированием другими микроорганизмами. Влитературе нет подробного и систематического описания биохимического устройства микроорганиз­ мов рода Actinomyces, однако существуют единичные клинические свидетельства об их способности захва­ тывать кальций. Так, описаны отдельные клиничес­ кие случаи кальцификации при актиномикозе, под­ твержденные лучевыми методами, а в ряде наблю­ дений —и патоморфологическими исследованиями у пациентов с поражением придаточных пазух носа, челюсти и бронхов [37—40]. Можно предположить, что сходный процесс имеет место в слезных каналь­ цах при образовании конкрементов. Конкременты вертикальной части слезоотводящих путей В литературе имеется значительное число сооб­ щений, посвященных описанию клинических слу­ чаев конкрементообразования в слезном мешке и носослезном протоке. В ряде исследований авторы приводят также результаты микробиологического, химического и физико-химического анализа уда­ ленных при дакриоцисториностомии конкрементов. Накопленный опыт, а также собственные кли­ нико -эксперим ентальны е исследования позво ­ лили исследовательской группе под руководством F. Paulsen разработать собственную теорию пато­ генеза конкрементообразования в слезном мешке

80

ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 6, 2020