Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

ствие чего проходимость слезоотводящих путей вос­ станавливалась [6]. A. Salam и соавторы также опи­ сали случай, когда проходимость слезоотводящих пу­ тей была восстановлена после удаления конкремента через естественные пути [7]. Существуют и другие по­ добные сообщения, поддерживающие нашу гипотезу; к тому же широко известно, что кюретаж полости слезных канальцев при каналикулите является вы­ сокоэффективным вмешательством, а рецидивы по­ сле него редки [8—10]. В настоящее время уже разра­ ботаны консервативные способы лечения пациентов с мочекаменной болезнью, которые показали свою высокую эффективность, однако разработка таких методик потребовала наличия мощной фундамен­ тальной и клинической научной базы, включая ге­ нетические, химико-аналитические и физико-меха- нические исследования [11]. В настоящей работе мы предприняли попытку проанализировать доступные сведения, имеющие от­ ношение к вопросу патогенеза конкрементообразо- вания в слезоотводящих путях. Конкременты слезных канальцев Образование конкрементов в слезных канальцах является одним из патогенетических звеньев кана- ликулита. Традиционно развитие конкрементов при каналикулите связывают с инфицированием Actino­ myces spp. [12—18] или близкого рода Nocardia spp. [19—21]. В то же время ряд исследователей обнару­ живают свидетельства и другой бактериальной кон­ таминации при изучении материала, полученного при кюретаже слезного канальца [21—25]. Имеются сведения также и о возможной вирусной этиологии каналикулита [26]. Вместе с тем L. Perry и соавторы сообщили, что грамположительные кокки часто ко­ лонизируют периферические отделы конкремента, в то время как Actinomyces является доминирующим микроорганизмом [27]. Необходимо отметить, что при исследовании биопсийного материала, полученного из других ор­ ганов человека при актиномикозе, было выявлено, что в 75—95% случаев актиномикоз сопровожда­ ется контаминацией другими микроорганизмами, среди которых чаще всего встречаются Actinobacillus, реже — представители родов Peptostreptococcus, Pre­ votella, Fusobacterium и Bacteroides [28]. Наряду с тем, что Actinomyces — сложный для культурального ис­ следования микроорганизм, высокая вероятность сопутствующего инфекционного процесса умень­ шает возможность определения первичного микроб­ ного агента, вызвавшего образование конкремента. Существуют редкие, относящиеся к разряду казуи­ стических, сообщения о результатах культурального исследования полученных при каналикулите кон­ крементов, при которых был определен рост ряда микроорганизмов, в том числе представителей ро­ дов Eikenelia [29], Enterobacter [30], Pityrosporum [31],

Впервые феномен образования твердых кон ­ крементов в слезоотводящих путях был описан Сё- soin в 1670 г. [1, 2], который обнаружил конкремент в слезном мешке. Детальное, в том числе микроско­ пическое, описание конкремента слезного канальца привел A. von Graefe в 1854 г. [3]. Первое сообще­ ние с подробным описанием конкремента слезного мешка, включая патогистологическую его характе­ ристику и с доказательством актиномикотического происхождения, в русскоязычной литературе было сделано Н.Ф. Тюмянцевым в 1910 г. [4]. Автор от­ метил, что «с клинической стороны интересно, что, когда говорится об актиномикозе слезных органов, то <...> дело сводится к актиномикозу слезных ка­ нальцев. <...> У нас же имелось актиномикотичес­ кое образование в самом слезном мешке, давшее осо­ бую форму дакриоцистита, что вероятно встречается сравнительно очень редко, так как в доступной мне литературе найти описания дакриоцистита актино­ микотического происхождения не удалось». Таким образом, разделение конкрементов горизонтальной и вертикальной части слезоотводящих путей было проведено уже столетия назад, хотя сообщений о раз­ личиях в патогенезе этих состояний опубликовано не было; вместе с тем в доступной современной лите­ ратуре не приводится данных о локализации получен­ ных конкрементов. Необходимо отметить, что были проведены исследования химического состава кон­ крементов, а также их патогистологических особен­ ностей, которые позволили патогенетически обос­ новать необходимость такого разделения. Изучение патогенеза конкрементообразова- ния имеет достаточно высокое не только фундамен­ тальное, но и практическое значение, поскольку при наличии таких знаний и соответствующих диагностических методов возможна разработка кон­ сервативного лечения, направленного на разруше­ ние конкремента, и, таким образом, будет достиг­ нуто восстановление проходимости слезоотводящих путей (при развитии вторичной непроходимости). При этом важным видится создание в слезоотводя­ щих путях условий, препятствующих повторному конкрементообразованию, для чего также требуются знания об этиопатогенезе этого состояния. Косвенным подтверждением справедливости на­ шей гипотезы являются редкие клинические случаи, при которых конкремент был удален и проходимость слезоотводящих путей восстановлена, причем клини­ ческий результат оставался стабилен в течение вре­ мени. Так, в клинических случаях Н.Ф. Тюмянцева [4] и N. Dhilon и соавт. [5] конкремент был удален из слезного мешка транскутанным способом у паци­ ентов с острым дакриоциститом, после чего дополни­ тельного реконструктивного вмешательства на слезо­ отводящих путях не потребовалось. В другом клини­ ческом случае конкремент самостоятельно смещался в носоглотку при повторных дакриоциститах, вслед­

79

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020