Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Literature reviews

Обзоры литературы

вичную инфекцию VZV. До введения вакцинации против ветряной оспы в 1995 г. в США ежегодно регистрировалось приблизительно 4 млн случаев (15—16 случаев на 1000 населения) инфекции VZV с пиковым возрастом от 5 до 9 лет, более 90% детей, инфицированных в возрасте до 15 лет, были госпита­ лизированы от 12 ОООдо 13 ОООпациентов со 100—150 ежегодными смертельными случаями от осложнений заболевания [3,4]. Позднее рецидивирование инфекции VZV полу­ чило свое название от греческого слова herpein, оз­ начающего «распространяться» или «ползать», и zos­ ter, означающего «пояс» или «зона». Предполагается, что риск развития опоясывающего герпеса на протя­ жении жизни составляет 10—30% [5]. Зарегистрированная заболеваемость HZ до вак­ цинации варьировала от 1,2 до 6,5 случая на 1000 на­ селения [6]. Повсеместно отмечают увеличение забо­ леваемости в старших возрастных группах. Считают, что каждый второй, достигший 85-летнего возраста, может заболеть опоясывающим лишаем [7]. Кроме возраста, провоцирующими факторами являются внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа, пе­ ренесенная в возрасте до 18 мес, а также иммуноде­ фициты, связанные с ослаблением клеточного им­ мунитета [8,9]. Другими предрасполагающими факторами могут быть сифилис, туберкулез, малярия, эмоциональные и физические травмы. Опоясывающий лишай явля­ ется особой проблемой у пациентов с ВИЧ. Заболева­ ние может развиться в любом возрасте и проявиться на любой стадии ВИЧ-инфекции, особенно при раз­ витии иммунодефицита. В некоторых случаях опо­ ясывающий лишай является самым ранним прояв­ лением СПИДа. Вероятность повторной инфекции в пределах одного года составляет 12% [10]. У ВИЧ- инфицированных лиц в патологический процесс ча­ сто одновременно вовлекается более одного дерма- тома, что редко встречается у иммунокомпетентных пациентов. Кроме того, у них высока вероятность развития осложнений: постгерпетической неврал­ гии (ПГН), хронических кожных поражений, пора­ жений ЦНС и глаза [11]. Вирусная структура и патогенез Человек является единственным известным при­ родным хозяином VZV. После первичной инфек­ ции VZV транспортируется ретроградно к корешкам спинного мозга, сенсорным ганглиям, вегетативным ганглиям, сохраняясь неактивным в течение многих лет — «замирает на время, чтобы потом вновь под­ нять голову» [12]. После повторной активации вирус размножа­ ется в чувствительных ганглиях Гассерова узла, ви- рионы перемещаются к коже или слизистой оболочке посредством аксонального транспорта. Снижение специфического клеточного иммунитета с возрас­

том, стрессовые факторы, травмы (в том числе и хи­ рургические) способствуют эндогенной внутриган- глионарной реактивации латентного вируса с пора­ жением соответствующих нервных стволов и участков кожи (дерматомов) и развитием синдрома HZ [12]. Вовлечение черепных нервов происходит в 13—20% случаев, причем тройничный нерв вовлекается чаще всего [13]. Вовлечение в процесс глазной ветви трой­ ничного нерва приводит к манифестации HZO с вос­ палительными и неврологическими поражениями со стороны глаза, нередко сочетающимися друг с дру­ гом [14]. В качестве неврологических осложнений HZO чаще всего возникают параличи III и VI пары черепно-мозговых нервов (ЧМН) [8, 15]. Клинические проявления HZO Острый опоясывающий герпес начинается с про­ дромальных симптомов (1—4 дня), включая лихо­ радку, недомогание, головные боли и гипестезию, с болью, жжением, зудом, эритемой и отеком в пора­ женном дерматоме. Первыми симптомами HZO яв­ ляются резкая неврологическая боль и последующие герпетические высыпания на фоне отечной гипере- мированной кожи верхнего века, лба и волосистой части головы, ограниченных средней линией лица. Высвобождение вируса из чувствительных нервных окончаний приводит к макулярной сыпи, которая становится папулезной, а затем везикулярной в тече­ ние 24 ч. Сгруппированные везикулы обычно вклю­ чают один дерматом, но могут включать до трех со­ седних дерматомов. Новые везикулы продолжают появляться в течение примерно 4 дней и могут со­ храняться неделями у пациентов с иммунодефици­ том. Может возникать геморрагический некроз бо­ лее глубоких кожных тканей со склонностью к по­ стоянной пигментации и остаточному рубцеванию. Реже приступ происходит без высыпаний на коже [16]. Возможно гематогенное распространение ви­ руса, что приводит к появлению удаленных сгруппи­ рованных пузырьков. Висцеральная диссеминация является более серьезным осложнением опоясыва­ ющего герпеса: чаще всего поражаются легкие и же­ лудочно-кишечный тракт [17]. Через 2—3 нед острая фаза стихает, сыпь покрывается коркой и исчезает, однако в пораженном дерматоме боль может сохра­ няться еще длительное время. Данное состояние из­ вестно как постгерпетическая невралгия (ПГН). Вы­ раженность болевого синдрома при ПГН может до­ стигать высокой степени, сопровождаясь развитием хронической усталости, депрессии и утратой соци­ альных функций [18]. У 50% больных с HZ глазничной локализации через 1—2 нед возникает вирусное поражение глаза. J. Hutchinson был первым, кто описал признаки и симптомы HZO в 1865 г. [19]. Из трех ветвей трой­ ничного нерва первая, глазная ветвь чаще всего по­ ражается опоясывающим герпесом — в 8—56% слу­

85

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020