Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Показания к различным мероприятиям при повышенном внутричерепном давлении на почве огнестрельного ранения (по Пайру) Применяются: 1) поясничный прокол — однократный или многократный 2) прокол мозгового желудочка, 3) прокол мозолистого тела (Balkenstich) и Кэшингу Ц^СтеРны cerebellomedullaris, 4) декомпрессивная трепанация по Поясничный прокол не всегда эффективен, так как отечный мозг может глу­ боко осесть в затылочной дыре и закрыть отток мозговой жидкости в стенно- мозговую полость; межжелудочковые каналы могут быть закупорены обрывками размозженной мозговой ткани. При свободном токе из черепномозговой по­ лости в спинномозговую люмбальная пункция дает превосходные терапевти­ ческие результаты. Она может также служить диагностическим методом для раз­ личия между meningitis serosa aséptica и meningitis serosa comitans, который является сопутствующим моментом при наличии в мозгу воспалительного очага или инородного тела: в первом случае после обильной пункции дальнейшее на­ растание давления в черепномозговой полости идет медленно и в умеренных границах, при meningitis serosa comitans высокое давление снова вскоре на­ растает и достигает высоких степеней. Пункция желудочка при огнестрельных ранениях черепа сравнительно редко показана, так как рана черепа часто на­ ходится в зоне, где делается классическая пункция одного из рогов бокового желудочка. При пункции все же ранится ткань мозга, и без того сильно травми­ рованного, часто повторять пункцию не представляется допустимым. Самое же главное, что ^пункционная игла легко может пройти через инфицированный огнестрельный канал, направление которого далеко не всегда можно точно определить, этим самым желудочковая пункция таит в себе большую опасность внесения инфекции в желудочек. Прокол^ мозолистого тела при огнестрельных ранениях должен, по мнению Паира, наити широкое применение, так как он технически сравнительно прост очень мало травматичен, не ранит коры мозга, не опасен в смысле кровотечения-' в тех случаях, где он показан (высокое давление при скользящих, сегментальных и диаметральных ранениях), трепанационное отверстие для Balkenstich почти никогда не совпадает с раной черепа и прокол не проходит через раневой канал мозга, так как прокалывается только мозолистое тело; этим самым опасность зане­ сения инфекции в желудочки сводится почти к нулю, во всяком случае она ми­ нимальна в сравнении с типичной пункцией бокового желудочка. Пайр на более чем 50 пункциях мозолистого тела у раненых на войне получил исключительно благоприятные результаты: подчас непосредственное на операционном столе прекращение бессознательного состояния раненых, исчезновение общего бес­ покойства, головных болей, учащение пульса, явное регрессирование застой­ ного соска уже в первые 24—48 часов. Галлер советует при диаметральных сквозных ранениях и при высоком давле­ нии вскрывать cysterna cerebello-medullaris. Пайр подтверждает, что он полу­ чал благоприятные результаты от этого мероприятия при meningitis serosa acuta и так описывает технику этой операции: под инфильтрационной анестезией (но­ вокаин + адреналин) — продольный разрез через затылочные мышцы, отступя на два поперечных пальца от средней линии; обнажение затылочной кости наложение большой фрезой трепанационного отверстия на самом тонком участке кости, рассечение dura mater, после чего входят одним из употребляемых для kenstich инструментов субдурально вниз по направлению к затылочной дыре, осторожно приподнимая при этом мозжечок. Обыкновенно при этой мани­ пуляции вытекает под большим напором -много жидкости, чем достигается на­ столько хорошая декомпрессия, что мозжечок, до того плотно прижатый к стен­ кам задней черепной ямки, после этой операции легко приподнимается шпаде- лем. Зашивают только кожу, чем достигается длительный отток мозговой жид­ кости. Путем наложения субтемпоральной трепанации по Кэшингу с оконча­ тельным удалением кости и рассечением dura mater достигается возможность воздействовать на арахноидальные цистерны средней черепной ямки; вводят 34 * 211