Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

А. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Трудно себе представить травму без нарушения целости сосудов, хотя бы мельчайших. В данной главе мы будем говорить только о повреждениях крупных сосудов. Эти повреждения таят в себе две основные опасности для организма: во-первых, б о л ь ш и е к р о в о п о т е р и , острые кровотечения с возмож­ ное! ью смертельного исхода и, во-вторых, н а р у ш е н и е к р о в о о б р а щ е ­ н и я в определенном периферическом отделе конечности, что ведет к ее ган­ грене, частичному некрозу и тому подобным явлениям, кончающимся ампутацией. О борьбе с большими кровотечениями и с острой анемией сказано в общей части (глава 11). Остановимся здесь на м е с т н ы х я в л е н и я х при поврежде­ нии крупных сосудов конечностей. Повреждения эти могут быть з а к р ы т ы е , без нарушения целости наруж­ ных покровов, и о т к р ы т ы е, с нарушением целости кожи, с наружным крово­ течением, с возможностью внедрения инфекции извне. Подкожные повреждения, сосудов являются следствием у ш и б а или р а с т я ж е н и я сосуда. В зависи­ мости от тяжести травмы они могут сопровождаться частичным или полным по­ вреждением отдельных оболочек сосуда в виде щелевидных, боковых надрывов или в виде полного нарушения целости всего поперечника сосуда. Прежде всего нарушается целость внутренней оболочки, повреждения кото­ рой обычно клинически не определяются. Более глубокое повреждение сосуда при ушибах связано с частичным или полным разрывом д в у х о б о л о ч е к : тВ т а е и тесШ. Повреждение мышечной оболочки сосуда, сопровождающееся сокращением эластических элементов этой оболочки, влечет за собой сокращение и заворачивание обеих оболочек внутрь сосуда с образованием тромба или при­ стеночного, или закупоривающего весь просвет сосуда. Результатом этого может быть прекращение кровообращения во всем дистальном отделе конечности. Наконец, п о л н ы й п о п е р е ч н ы й р а з р ы в всех трех слоев стенки сосуда при перерастяжении или размозжении последнего может сопровождаться сокращением всего сосуда и заворачиванием внутрь интимы и средней оболочки, которые могут совершенно закупорить просвет крупного сосуда. В этих случаях не происходит большого кровотечения. Закупорка крупного сосуда конечности (артерии) необязательно влечет за собой прекращение кровообращения в периферической ее части. Все зависит от локализации тромба, от наличия коллатералей, от возможности последующего развития анастомозов. Так, например, полный перерыв подключичной артерии с последующей лигатурой дает гангрену конечности только в 4% случаев, в то время как при разрыве подколенной артерии с последующей ее перевязкой ган­ грена конечности наступает значительно чаще. Это объясняется тем, что подко­ ленная артерия как концевая не обладает достаточной сетью анастомозов для раз­ вития коллатерального кровообращения, в то время как подключичная артерия через 1 типс 115 Шугео-сетсаНз соединяется богатой сетью анастомозов с сосудами лопаточной области и плеча. Начиная с момента ранения, в кровоснабжении и питании поврежденной ко­ нечности происходят большие изменения, перестройка всей сосудистой системы. Судьба конечности зависит от того, как организм справляется с этой перестрой­ кой. Это следует учитывать при выборе метода лечения повреждений сосудов. Д и а г н о з подкожного повреждения крупной артерии конечности в первые часы после травмы ставится на основании следующих признаков: о т с у т с т в и е п у л ь с а на сосу;: ах периферической части конечности, п о х о л о д а н и е и ц и а н о з всей конечности, в некоторых случаях при продолжающемся крово­ течении — нарастающая г е м а т о м а , чувство р а с п и р а н и я; чувство оне­ мения или парестезии в периферических отделах конечности. Однако на основании всех этих признаков никогда нельзя с уверенностью ска­ зать, что произошел п о л н ы й разрыв сосуда, так как такую же картину могут дать при целости наружной оболочки: 1) образование тромба вокруг завернув­ шихся внутренней и средней оболочек; 2) сдавление сосуда излившейся кровью при боковом его повреждении; 3) при полной целости сосуда — сдавление его 414