Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Механизм возникновения вывиха плеча Основное движение плеча, ведущее к вывиху, —ч р е з м е р н о е о т в е ­ д е н и е р у к и от туловища. Оно происходит чаще всего при падении на в ы- т я н у т у ю в п е р е д и о т в е д е н н у ю р у к у (реже ■—на локоть). В других случаях (падение прямо на сторону, соответствующую вывиху, с под­ вернувшейся под туловище рукой) играет роль ф о р с и р о в а н н ы й п о в о ­ р о т п л е ч а к н а р у ж и . Эти два момента —чрезмерное о т в е д е н и е руки и ф о р с и р о в а н н ы й п о в о р о т плеча кнаружи —в различном сочетании обусловливают возникновение большинства вывихов. В редких слу­ чаях возможен и обратный механизм при фиксированном плече — соответству­ ющий поворот всего туловища, например, у человека, повисшего на руке в момент падения. Самый м е х а н и з м возникновения вывиха следующий: при падении на вытянутую вперед и отведенную руку образуется двуплечий рычаг с упором шейки в задний верхний край суставной впадины (по некоторым авторам, и в акро­ мион). Чем больше отведение длинного рычага от туловища, тем больше давление коротким плечом рычага— головкой— на передне-нижний отдел капсулы; вследствие длины рычага при таком положении развивается огромная сила, производящая давление как раз на наиболее тонкое место капсулы, которая разрывается проскальзывающей через нее головкой плеча. После разрыва кап­ сулы головка продвигается дальше вперед и медиально, разрывая мягкие ткани и мышцы. В дальнейшем чрезмерно отведенная рука в силу тяжести опускается вниз, причем головка, подтягиваемая грудино-лопаточными мышцами, проскаль­ зывает кверху по грудной клетке и передней поверхности rri. subscapniaris, останавливаясь окончательно или под клювовидным отростком (наиболее частый передний п о д к л ю в о в и д н ы й вывих), или проскальзывает еще дальше вверх и медиально, образуя п о д к л ю ч и ч н ы й в ыв и х . Таким образом происходят передние вывихи. Н и ж н и й п о д к р ы л ь ц о в ы й в ы в и х происходит при низком разрыве капсулы, когда проскользнувшая головка не поднимается вторично вверх действием мышц, а, упершись в расширенный край лопатки, застревает непосредственно под суставной впадиной. З а д н и й в ы в и х п л е ч а встречается крайне редко, так как капсула сзади укреплена сухожилиями ш. infraspinatus и m. teres minor. Он может воз­ никнуть под влиянием непосредственного насилия, выбивающего головку спе­ реди назад. При этом капсула на большом расстоянии отрывается от места при­ крепления. Такие вывихи описаны Мальгенем при эпилептических судорогах. Они носят название luxatio subacromialis, а при еще большем продвижении головки кзади и вверх — luxatio infraspinata. Изучение механизма вывихов плечевого сустава убеждает нас в том, что^ помимо сумки и связок, должны повреждаться мышцы, находящиеся в тесной связи с суставной капсулой, до поры до времени сдерживающие и регулирующие движения головки, как-то: mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus и teres major, прикрепляющиеся к большому и малому буграм плечевой кости. Особенно страдают эти мышцы при нижних подкрыльцовых вывихах. Волокна m. subscapularis разрываются и раздавливаются надвигающейся головкой, а сухожилие m. supraspinatus сначала сильно напрягается, а потом, при дальней­ шем действии насилия, может оторваться вместе с большим бугром плечевой кости. У более пожилых людей возможно растяжение или даже разрыв n. axilla­ ris с последующим парезом или параличом дельтовидной мышцы. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и в ы в и х а п л е ч а . При наиболее типичном п о д к л ю в о в и д н о м вывихе область плечевого сустава упло­ щена, акромиальный отросток резко выдается; под ним через напряженную дельтовидную мышцу прощупывается западение — опустевшая суставная впа­ дина (сравнить со здоровой стороной). Головка прощупывается под клювовид­ ным отростком; движения конечности (ротационные) передаются на головку. Плечо —в состоянии отведения, продольная ось проходит не через сустав,

516