Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

раневому содержимому. Такие ранние разрезы рекомендуются и при сквозных огнестрельных ранения* стопы; они дают отток скопившемуся раневому от­ деляемому почти всегда инфицированному. Тяжесть течения колотых и огнестрельных ран стопы усугубляется еще на­ личием на коже стопы, вследствие постоянной ее близости к земле, большого количества анаэробных бактерий. Не только в военное, но и в мирное время приходилось наблюдать после колотых и огнестрельных ран стопы развитие столбняка или газовой флегмоны. Поэтому в этих случаях обязательными явля­ ются впрыскивание противостолбнячной с ы в о р о т к и , ранние профилакти­ ческие р а з р е з ы , с в о е в р е м е н н а я г о с п и т а л и з а ц и я и вниматель­ ное наблюдение за больным. Наряду с колотыми ранами характерными для стопы являются лоскутные раны с обширной отслойкой кожи— трамвайные повреждения. В литературе описаны случаи (нам приходится их нередко видеть при уличной травме), когда вся или почти вся кожа стопы была содрана, как чулок. Интересно, что эти об­ ширные раны могут не сопровождаться повреждениями костей стопы. В таких случаях при сохранившемся костяке и мышцах крайне досадно бывает прибегать к первичной ампутации стопы. Те случаи, когда часть кожи (особенно на подошве) сохранилась, мы прово­ дим открыто, прибегая впоследствии к вторичной пластике по Тиршу или Дэ­ вису, если дело идет о тыльной поверхности стопы, и к пластике на ножке со здоровой ноги, если дело идет о подошве. Этим путем нам удавалось восстанавли­ вать целость кожных покровов стопы. Такие же случаи описаны в литературе (7 случаев Бронникова и др.). Однако надо сказать, что это — крайне сложная и не всегда благодарная задача. Дело в том, что пластические операции на стопе протекают значительно хуже, чем на кисти: пересаженные лоскуты, особенно подошвенные, при нагрузке (при ходьбе и стоянии) легко некротизируются, вновь пересаженная кожа под влиянием трения и давления обуви изъязвляется. Часто приходится прибегать к последовательным повторным операциям, которые истощают больного. Поэтому, несмотря на желание сохранить больному стопу, в случаях обширных кожных дефектов, особенно на подошвенной части стопы, приходится чаще прибегать к ампутации, чем к пластическим операциям. При решении вопроса о сохранении такой стопы следует принимать во внимание возраст больного, общее состояние его здоровья, его выносливость и, наконец, его профессию. В целом ряде случаев хороший протез может служить постра­ давшему лучше, чем плохая, постоянно изъязвляющаяся стопа. Открытые переломы костей стопы также заставляют часто ставить вопрос об ампутации. Открытые переломы пальцев стопы в большинстве случаев подлежат первич­ ной ампутации. Исключение составляет I палец, который имеет значение как опорно-двигательный орган и подлежит ампутации только в случаях размозже­ ния или раздробления. Особенно следует беречь основание I пальца, головку и основание V плюсневой кости — главные точки опоры стопы. При открытых множественных переломах костей стопы, цо при сохранении кожи подошвы мы считаем возможным, произведя радикальную первичную обработку, удалив все раздавленные и размозженные ткани, частично наложить швы и попытаться сохранить всю стопу или главную ее опорную часть. Нам приходилось таким образом получать очень недурную в опорном отношении стопу. Хорошие результаты дают атипичные ампутации при условии, однако, что эти ампутации произведены с с о х р а н е н и е м у д о б н ы х о п о р н ы х п о в е р х н о с т е й . Так как в момент первичной обработки не всегда можно точно предугадать, какие ткани и части стопы дадут наилучшее заживление, мы стараемся перво­ начально сохранить все, что возможно, удаляя обнаженные торчащие из раны костные отломки и прикрывая остающиеся костные части мягкими тканями. В процессе заживления становится ясным, какие части стопы сохраняются как опороспособиые и какие подлежат удалению как задерживающие заживление^. Часто при помощи последующей коррегирующей операции в виде частичной 036