Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

Тип 1—Слепота без птоза и офтальмоплегии; Тип II —Слепота в комбинации с птозом, но без офтальмоплегии; Тип III —Слепота в комбинации с офтальмопле­ гией, но без птоза; Тип IV —Слепота в комбинации с птозом и оф­ тальмоплегией . Во многих случаях снижения зрения и других периокулярных проявлениях со временем может развиваться энофтальм, требующий хирургической коррекции при наличии асимметрии более 2 мм че­ рез 6 нед после развития осложнения. Среди других проявлений данного осложнения могут встречаться отек роговицы, аномальные зрач­ ковые реакции, атрофия радужки, воспаление в пе­ редней камере, фтизис глазного яблока, а также ли- ведо или некроз в периокулярной области. Неврологическая симптоматика вследствие на­ рушения мозгового кровообращения может сопро­ вождать окклюзию центральной артерии сетчатки. По данным обзора, осложнения на уровне ЦНС про­ являлись в 23,5—39% случаев снижения или потери зрения вследствие инъекционных филлеров [7]. По­ этому проведение МРТ целесообразно у всех паци­ ентов, перенесших данное осложнение [12]. Профилактика Как правило, гарантированный положительный эффект от лечения этого тяжелого осложнения от­ сутствует, особенно важно знать и соблюдать так­ тику профилактики развития слепоты после приме­ нения инъекционных имплантатов. При выполнении инъекций необходимо знать особенности анатоми­ ческих различий расположения и хода сосудов лица, а сами филлеры вводить в соответствующие слои. Важно вводить препарат медленно, малыми объе­ мами, не оказывая значительного давления на пор­ шень, прекратить введение препарата при появле­ нии сопротивления. Шприцы небольшого объема использовать предпочтительнее, так как это позво­ ляет контролировать количество введенного пре­ парата, не более 0,1 мл филлера постепенно. Также во время инъекции следует перемещать кончик иглы или канюли, чтобы не вводить большие объемы пре­ парата в одну локализацию [16]. Спорным моментом остается аспирация перед инъекцией, в связи с тем, что «густые» инъекционные препараты могут не по­ ступать обратно в шприц через тонкие иглы, а также вследствие малого диаметра и склонности к коллаби- рованию сосудов лица. Сегодня разрабатываются но­ вые модели игл с резервуаром, не требующие прове­ дения аспирации [17]. Использование современных игл меньшего диаметра требует более медленного вве­ дения препарата и, таким образом, с меньшей веро­ ятностью возникнет окклюзия сосудов. Использо­ вание комбинации филлера с эпинефрином с целью вазоконстрикции сосудов является спорной. С од­

шприцы и сильное давление на поршень во время инъекции. Только в некоторых статьях (из 47 слу­ чаев) авторы предоставляли протокол проведения инъекции. В этих работах объем шприца различался от 10—20 мл, величина иглы или канюли варьировала от 0,3 до 2 мм в диаметре (23—12 О), объем аутологич­ ного жира составлял от 2—20 мл. Отсутствие прото­ кола введения препарата является залогом снижения безопасности инъекции. Так, частота необратимой потери зрения после введения аутожира в 2 раза пре­ вышала таковую у пациентов, которым применяли филлер на основе ГК (80,9—39,1 %). Вариабельность размера частиц аутологичного жира способствует эмболизации сосудов различного калибра, что зача­ стую сопровождается более тяжелыми офтальмоло­ гическими и неврологическими проявлениями [12]. Свыше 60% случаев слепоты описано южноко­ рейскими авторами из крупных ретинальных центров страны. Это связано в первую очередь с тем, что се­ годня в странах Юго- Восточной Азии приобрела по­ пулярность процедура эстетической коррекции объ­ ема средней зоны лица (нос, носогубные складки и область щек) с целью изменения его формы на бо­ лее европеоидную. Клиническая картина Резкое снижение зрения или его полная потеря вследствие введения филлера возникает, как пра­ вило, в течение нескольких секунд после инъекции, тем не менее существуют публикации, описываю­ щие проявление симптомов через 7 ч после инъек­ ции (окклюзия заднихциллиарныхартерий) [13, 14]. Как правило, осложнение проявляется полной утра­ той зрения, но может быть и частичное снижение зре­ ния или дефекты в поле зрения. Потеря зрения зачас­ тую сопровождается резкой болью (в глазу, периоку- лярной или головной), однако окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей может протекать безбо­ лезненно. В случае повышения уровня внутриглаз­ ного давления возможны тошнота и рвота. Среди других проявлений возможно развитие ограничения подвижности глаза (офтальмоплегия), как следствие паралича или слабости экстраокуляр- ных мышц, птоза верхнего века, энофтальма и косо­ глазия с горизонтальным компонентом. Эти симп­ томы возникают при нарушении кровотока по ар­ териям, питающим экстраокулярные мышцы [15]. Как правило, офтальмоплегия и птоз регрессируют с течением времени. Это происходит, по-видимому, вследствие постепенной регенерации нервно-мышеч- ных волокон, в то время как острота зрения наблю­ дается в очень редких случаях, что связано с необра­ тимостью повреждения сетчатки через 90 мин после развития окклюзии. Было предложено 4 типа слепоты после инъек­ ции косметических филлеров на основании наибо­ лее частой клинической картины [15]:

110

ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 6, 2020