Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Literature reviews

Обзоры литературы

точников приводятся результаты воздействия на рес­ ничное тело путем непроникающей или проникаю­ щей транссклеральной циклодиатермии у пациентов с терминальными формами глаукомы и выражен­ ным болевым синдромом. Проведение вмешатель­ ства предусматривало использование специального электрода с перфорацией склеры или без нее [4, 5]. В последующем данный метод не нашел широкого применения по причине большого количества ос­ ложнений и в связи с непредсказуемым клиниче­ ским ответом [6]. В 1950 г. G. Bietti впервые продемонстрировал возможности использования криодеструкции для снижения уровня ВГД [7]. Воздействие холодом раз­ рушало ресничный эпителий и капилляров цилиар­ ного тела, приводя к уменьшению продукцию водя­ нистой влаги и снижению показателей ВГД [8]. Ци­ клокриодеструкция считалась более эффективной и менее травматичной, однако сохранялся огромный процент осложнений в виде увеита, интенсивного болевого синдрома, подвывиха хрусталика, гифемы, непредсказуемых скачков значений ВГД, гипото­ нии, субатрофии глазного яблока [9, 10]. R. Weekers и соавторы в 1961 г. продемонстрировали возмож­ ность уменьшения показателей ВГД за счет прямой коагуляции отростков ресничного тела ксеноновым источником света [11]. Еще одним методом воздей­ ствия на цилиарное тело при рефрактерной глау­ коме можно считать транссклеральную ультразвуко­ вую циклодеструкцию, которую впервые стали при­ менять с конца 1980-х годов. Считается, что энергия воздействия высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (в англоязычной литературе сокращенно «HIFU» — High Intensive Focus Ultrasound) вызывает термический некроз ресничного эпителия цилиар­ ного тела, тем самым снижая продукцию водяни­ стой влаги. Однако в некоторых работах выдвинуто предположение, что при данном методе воздействия происходит еще и увеличение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. В 2016 г. ита­ льянские ученые с помощью конфокальной микро­ скопии и оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка смогли продемонстрировать изме­ нения, происходящие в тканях после ультразвуковой циклодеструкции, а именно увеличение внутрискле- ральных гипорефлективных пространств и конъюн­ ктивальных микрокист, коррелирующих со степенью снижения уровня ВГД [12]. По мнению авторов, эти признаки могут косвенно указывать на увеличение увеосклерального оттока. В 1971 г. академик АМН СССР М.М. Краснов впервые в медицине и в офтальмологии предложил использовать лазерное модулированное излучение рубинового лазера в видимом красном диапазоне (Х=694,3 нм) при проведении лазерной гониопун- ктуры, по сути став основоположником лазерных методов лечения при глаукоме [13]. Позже Н. Веск-

В настоящее время глаукома входит в число веду­ щих причин необратимой слепоты во всем мире [1]. Главная цель для сохранения зрительных функ­ ций при глаукоме — это снижение уровня внутри­ глазного давления (ВГД) как основного управляе­ мого фактора риска прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии. С этой задачей справляются ла­ зерные методы лечения, широко используемые оф­ тальмологами по всему миру. С каждым годом вне­ дряются новые и усовершенствуются имеющиеся ла­ зерные технологии, уменьшается число осложнений, индуцированных лазерным вмешательством, что рас­ ширяет показания для их выполнения. В зависимости от места приложения традицион­ ные методы лазерного воздействия условно можно разделить на 3 группы [2]: 1) лазерные методы, нормализующие внутриглаз­ ную гидродинамику при наличии функционального блока угла передней камеры (лазерная иридэктомия, прикорневая иридопластика); 2) методы воздействия на дренажную зону угла передней камеры глаза с активацией трабекуляр­ ного пути оттока внутриглазной жидкости (различ­ ные модификации лазерной трабекулопластики, ла­ зерная гониопунктура). 3) циклодеструктивные лазерные вмешательства, направленные на снижение продукции внутриглаз­ ной жидкости за счет уменьшения площади цили­ арных отростков. Разрушение эпителия цилиарных отростков, нарушение в них микроциркуции, коа­ гуляционный некроз вызывают их атрофию и свя­ занное с этим снижение продукции внутриглазной жидкости [3]. Несмотря на разнообразие существующих вме­ шательств, в последнее время активно ведутся ра­ боты по поиску новых технологических решений, направленных на расширение возможностей лазер­ ного лечения глаукомы. Особенностью новых лазер­ ных технологий является возможность воздействия на увеосклеральный путь оттока, в частности, за счет воздействия на плоскую часть цилиарного тела. К од­ ним из таких относительно новых технологий отно­ сятся транссклеральная циклофотокоагуляция в ми- кроимпульсном режиме (мЦФК) и технология лазер­ ной активации гидропроницаемости склеры. В статье рассматриваются вопросы эффективно­ сти различных транссклеральных лазерных техноло­ гий при лечении глаукомы в современном представ­ лении о механизмах их влияния на гидродинамику внутриглазной жидкости. История развития транссклеральных технологий с использованием физических факторов в лечении глаукомы История транссклеральных циклодеструктивных вмешательств с гипотензивной целью берет свое на­ чало в 1940-х годов. В одном из первых авторских ис­

114

ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 6, 2020