Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

т а п и соавторы в 1972 г. впервые сообщили о ла­ зерном транссклеральном воздействии на цилиар­ ное тело с гипотензивной целью, используя корот­ коимпульсное излучение того же рубинового лазера при лечении пациентов с рефрактерными формами глаукомы [14]. Годом позднее было доложено о воз­ можности использования короткоимульсного из­ лучения ИАГ-лазера (на основе кристалла Иттрий- алюминиевого граната) на Х= 1064 нм для трансскле­ рального воздействия на цилиарное тело. Результаты применения ИАГ-лазера доказали его большую эф ­ фективность в сравнении с рубиновым лазером [15]. Реализация механизма короткоимпульсного лазер­ ного излучения связана с очень быстрым нагревом тканевой жидкости до температуры, превышающей температуру кипения. При этом «взрывное» вскипа­ ние тканевой жидкости сопровождается удалением ткани без обугливания. Данное явление, именуемое лазерной абляцией, сопровождается генерацией удар­ ной волны, вызывающей механическое рассечение тканей в зоне воздействия. Позже появились лазеры с другими спектраль­ ными характеристиками, имеющие иной механизм взаимодействия с глазными тканями. Лазерные технологии транссклеральной циклофотокоагуляции (циклофотодеструкции) в области зубчатой части цилиарного тела В 1970—1980-х годах ИАГ-лазерное излучение на длине волны 1,06 мкм считали предпочтительным для выполнения циклофотокоагуляции (ЦФК), благо­ даря его способности более эффективно проникать через склеру [15]. Было доказано, что ИАГ-лазерная ЦФК в сравнении с криодеструкцией вызывает мень­ шее количество осложнений [16]. При этом одновре­ менное использование диафаноскопии цилиарного тела позволяло повысить прецизионность вмеша­ тельства за счет точного ориентирования лазерного излучателя на поверхности склеры в проекции от­ ростков цилиарного тела [17]. Технология ИАГ-ла- зерной ЦФК основана на вмешательстве в контакт­ ном [18] и бесконтактном режимах [19]. Несмотря на свои преимущества, ИАГ-лазерная ЦФК счита­ ется достаточно травматичной и сопровождается та­ кими осложнениями, как увеит, гифема, истонче­ ние склеры, дистрофия роговицы, гипотония, суб­ атрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия, и нередко приводит к снижению зрения и провоци­ рует развитие болевого синдрома [20,21]. Возможно, не последнюю роль в снижении зре­ ния после проведения ИАГ-лазерной ЦФК играет не сам факт проведения лазерной операции, а про­ грессирование глаукомной нейрооптикопатии, не­ смотря на гипотензивный эффект после вмеша­ тельства. Однако некоторые авторы считают, что ухудшение зрения в половине случаев связано с фо- тотоксическим действием лазерного излучения, ин­

дуцирующим макулярный отек и воспалительную реакцию [22]. ИАГ-лазерная транссклеральная ЦФК в 1980— 1990-е годы была признана эффективным методом лечения терминальной глаукомы, несмотря на доста­ точно большой процент осложнений. По данным не­ скольких исследований, бесконтактная ИАГ-лазер- ная ЦФК позволяла достичь уровня целевого ВГД у 45—86% пациентов. При этом отмечено, что пов­ торное лазерное вмешательство для достижения же­ лаемых значений ВГД требуется у 21—46% пациен­ тов. Аналогичные исследования других авторов де­ монстрируют соизмеримые результаты. Так, уровень целевого ВГД после контактной ИАГ-лазерной ЦФК достигался у 66—71% пациентов, а повторное лазер­ ное лечение требовалось в 11—57% случаев [23]. В последние десятилетия широкое распростра­ нение получила транссклеральная диодная лазер­ ная ЦФК, использующая непрерывное излучение (Х=810 нм) полупроводниковых лазеров, преимуще­ ством которого является большая способность абсор­ бироваться меланином. Впервые о применении не­ прерывного излучения в клинической практике со­ общили в 1992 г. H. Hennis и соавт. [24]. Если сравнивать транссклеральные технологии ЦФК с ИАГ- и диодными лазерами, наибольший ин­ терес представляет именно полупроводниковый ди­ одный лазер из-за своей портативности, простоты в эксплуатации и высокой надежности. Несмотря на востребованность, диод-лазерные циклодеструк­ тивные вмешательства, так же как и ИАГ-лазерная ЦФК, повышают риск развития таких осложнений, как хронический увеит, боль, гипотония и субатро­ фия глазного яблока, снижают остроту зрения [25]. Независимые сравнительные исследования эффек­ тивности и безопасности двух методик позволили выявить меньший процент осложнений у пациентов, подвергшихся диодной транссклеральной ЦФК (7— 31%) в сравнении с ИАГ-лазерной (30—47%) [26, 27]. Исследование, сравнивающее между собой кон­ тактную и бесконтактную методики диодной ЦФК у пациентов с рефрактерной глаукомой, доказало равную эффективность в снижении значений ВГД. В обоих случаях использовали одинаковую стан­ дартную мощность, равную 1500 мВт с экспозицией в 2 с (40 аппликаций по всей окружности 360°). Од­ нако контактный режим увеличивает прецизионность лазерного вмешательства, обеспечивая лучшее про­ никновение излучения через склеру, по сравнению с бесконтактным режимом. Как известно, при бес­ контактной технологии наведение пятна в ручном режиме не всегда позволяет правильно сфокусиро­ ваться на цилиарном теле и иногда способствует раз­ витию ожогов конъюнктивы [28]. Стремясь расширить показания к назначению диодной ЦФК, клиницисты предлагают проводить ее не только при терминальных формах глаукомы.

115

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020