Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Literature reviews

Обзоры литературы

В настоящее время ЭЦФК выполняют с помо­ щью диодного лазера А.= 810 нм посредством неболь­ шого оптоволоконного эндоскопа. Благодаря видео­ камере обеспечивается визуальный контроль в зоне воздействия на ресничные отростки. Опубликованы результаты патогистологического исследования М. РаШсИеуа и соавторов. Изучая аутопсийные образцы глазных тканей методами светооптической и элек­ тронной микроскопии, они подтвердили, что после ЭЦФК коагуляционные изменения в тканях за пре­ делами ресничных отростков минимальны или отсут­ ствуют, по сравнению с транссклеральной диодной ЦФК, что демонстрирует ее более щадящий харак­ тер и возможность использования ЭЦФК на глазах с хорошей остротой зрения [34]. Имеется и проти­ воположное мнение. В частности, утверждается, что ввиду своей инвазивности и сложности выполнения технология ЭЦФК сопряжена с высоким риском раз­ вития осложнений, что препятствует ее широкому распространению как самостоятельного метода ле­ чения [35]. Однако ЭЦФК показала свою эффектив­ ность при лечении глаукомы в комбинации с другими инвазивными оперативными вмешательствами. Ис­ пользуя транссклеральный доступ (через плоскую часть), ЭЦФК можно использовать одновременно с витрэктомией, например, у пациентов с неоваску- лярной глаукомой и гемофтальмом на фоне сахар­ ного диабета, а также при силикон-индуцированной или посттравматической глаукомах [36]. Лимбаль- ный доступ при выполнении факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ обеспечивает одновременное проведение ЭЦФК. Такая тактика приобрела опре­ деленную популярность у офтальмологов [37—39]. Возможность визуального контроля за ходом прове­ дения прямой ЭЦФК увеличивает результативность операции, способствуя повышению гипотензивного эффекта при лечении тяжелой врожденной глаукомы [40, 41]. Целесообразность выполнения ЭЦФК может быть обусловлена атипичным расположением рес­ ничных отростков, в связи с чем их прямая коагуля­ ция повышает шансы положительного исхода лазер­ ного лечения. Проведение ЭЦФК оправдано и в тех случаях, когда традиционная транссклеральная ЦФК не приносит желаемого результата. Транссклеральная селективная трабекулопластика Основной точкой приложения, используемой при перечисленных выше транссклеральных мето­ дах лечения глаукомы, является ресничное тело (при­ чем как отростчатая, так и плоская его части). В по­ следнее время появились работы израильских ученых о транссклеральном воздействии непосредственно на дренажную зону глаза. Разработана так называе­ мая технология транссклеральной селективной тра- бекулопластики (СЛТ) через перилимбальную склеру без использования гониоскопической линзы. С этой

Так, результаты ретроспективного исследования (2010 г.) на 49 глазах пациентов со средней остротой зрения 20/30 (0,67 по таблице Сивцева) свидетель­ ствовали, что после проведенной диодной транс­ склеральной ЦФК в конце 5-летнего периода на­ блюдений у 67,3% сохранялась острота 20/60 (0,33) или выше, у 63,2% произошла потеря 1—2 строчек, а у 16,3% острота зрения составляла меньше 20/200 (0,1). В работе подчеркивалось, что основными при­ чинами снижения остроты зрения более чем на две строки стало усугубление глаукомной нейрооптико- патии (9 глаз) и формирование отека в макулярной зоне сетчатки (4 глаза). Несмотря на достаточно вы­ сокий процент снижения зрения, ученые отметили, что другие способы лечения глаукомы могут пода­ влять зрительные функции даже в большей степени. К такому выводу пришли Б. весШе и соавторы, кото­ рые сравнивали пациентов с равноценной исходной остротой зрения, перенесших имплантацию дренажа или трабекулэктомию [29, 30]. Похожее исследование, в котором оценивали эф­ фективность диодной ЦФК у пациентов (46 глаз) с относительно высокой остротой зрения больше 6/18 (0,33), было опубликовано в 2014 г. В течение 24-ме- сячного периода наблюдений процент пациентов, у которых наблюдали снижение остроты зрения по­ сле проведения диодной ЦФК, оказался таким же при сравнении с аналогичным показателем у паци­ ентов, перенесших традиционную трабекулэктомию или операцию с использованием дренажа [31]. Конечно, такие единичные работы с относи­ тельно небольшой выборкой недостаточно убеди­ тельны. Существует необходимость в проведении контролируемых проспективных исследований, чтобы доказать безопасность использования транс­ склеральной диодной ЦФК на глазах с высоким зри­ тельным потенциалом. Однако интересным оказался результат опроса в 2011 г. среди 510 британских оф­ тальмологов, который показал, что только 12,3% рес­ пондентов используют диодную ЦФД исключительно для пациентов с низким зрением, остальные успешно применяют указанную лазерную технологию при ле­ чении пациентов с более ранними стадиями забо­ левания (<6/60, т.е. <0,1) [32]. Это свидетельствует о возможности расширения показаний для транс­ склеральной диод-лазерной ЦФК и ее использова­ ния не только как «терапии отчаяния» в лечении тер­ минальных глауком. Эндоскопическая лазерная циклофотокоагуляция с транссклеральным доступом Эндоскопическая ЦФК (ЭЦФК) с трансскле­ ральным доступом через плоскую часть цилиар­ ного тела впервые была описана М. и г а т в 1992 г. и применена в комбинации с витреоретинальными вмешательствами и во время факоэмульсифика- ции [33].

116

ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 6, 2020