Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

целью был создан и выпущен в производство «Bel­ kin laser». По утверждению авторов, преимущество данного лазера при сопоставимом гипотензивном эффекте состоит в меньшем количестве лазерных аппликаций (60 вместо 100 при контактной СЛТ) и отсутствии признаков воспаления со стороны ро­ говицы. В перспективе предполагается применять данную технологию у пациентов с закрытоуголь­ ной глаукомой при отсутствии условий для доступа к структурам угла передней камеры. Ведутся работы по разработке технологии одномоментного нанесе­ ния аппликаций по всей окружности. Результаты бес­ контактной транссклеральной СЛТ, по мнению авто­ ров, указывают на то, что ее применение может быть таким же эффективным, как и после обычной СЛТ на протяжении 1 года наблюдений [42, 43]. Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция в области плоской части цилиарного тела В представленных выше исследованиях транс­ склеральная ЦФК (на ИАГ- или диодном лазерах) выполняли в 1—2 мм кзади от лимба, т.е. в проекции pars plicata ресничного тела, вызывая разрушение его отростков, продуцирующих водянистую влагу. В по­ следнее время активно развиваются лазерные техно­ логии, воздействующие на pars plana, выполняющи­ еся на расстоянии 3—4 мм от лимба. Механизм снижения значений ВГД при транс­ склеральной ЦФК в области плоской части цилиар­ ного тела (в 3 мм от лимба) не до конца ясен. Боль­ шинство клиницистов предполагает, что воздействие лазерного излучения в этой области способствует усилению увеосклерального оттока. Это предполо­ жение получило первое подтверждение в исследова­ тельской работе G. Liu и соавт. [44]. Ученые иссле­ довали глаза обезьян рода cynomolgus для сравне­ ния механизма действия контактной ИАГ-лазерной ЦФК Л.=1064 нм, выполненной pars plana и pars pli­ cata. Незадолго до выведения животных из экспери­ мента в переднюю камеру глаза вводили специальный раствор с меченными частицами (микросферами ла­ текса), которые в дальнейшем идентифицировались с помощью электронного микроскопа. В 1-й группе меченые частицы были обнаружены в супрахорио- идальном пространстве. Тем самым авторы наглядно продемонстрировали, что проведение ЦФК через pars plana позволяет добиться снижения уровня ВГД за счет усиления увеосклерального оттока. В настоящее время разработана и внедряется в клиническую практику новая методика диодной транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме (мЦФК) на Х=810 нм. Диодный лазер излучает серию коротких (микросекундных) повторяющихся импуль­ сов. Активная фаза излучения («оп» time, т.е. рабо­ чий цикл) оказывает тепловой эффект на ткань, со­ держащую меланин. Период охлаждения («off» time)

длится в 2 раза дольше, чем время самого импульса, что позволяет тканям избежать перегревания и вер­ нуться к исходной температуре с минимальным рас­ пространением тепла на соседние структуры глаза, сохраняя последние абсолютно интактными [45, 46]. Исходя из механизма действия микроимпульс- ного лазера, логично предположить, что его исполь­ зование оказывается менее травматичным. В настоя­ щее время для выполнения транссклеральной мЦФК используется прибор «Cyclo G6 Glaucoma Laser Sys­ tem», ÏRIDEX, США. Уже опубликовано несколько работ, посвящен­ ных изучению действия диодной транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме (мЦФК) Л.=810 нм (главным образом с помощью прибора «Cyclo G6 Glaucoma Laser System», IRIDEX). Некоторые иссле­ дования доказывают, что прямого разрушения цили­ арного тела при данном виде воздействия не проис­ ходит. В 2016 г. S. Lin и соавторы провели ультразву­ ковую биомикроскопию лимбальной зоны до и после лечения, которая выявила отсутствие значимых мор­ фологических изменений в цилиарном теле, несмотря на клиническое снижение уровня ВГД [47]. М. Zhao и соавторы сравнили между собой изменения, воз­ никающие в человеческих кадаверных глазах, после воздействия на них диодного лазера в непрерывном и микроимпульсном режимах [48]. Гистологически подтверждено, что в отличие от непрерывного ре­ жима действие излучения диодного лазера в микро­ импульсном режиме не вызывает разрушения рес­ ничных отростков, что теоретически доказывает его менее травматичный характер. Интересные результаты представили М. Johnstone и соавторы в постерном докладе в 2019 г. на ежегод­ ном конгрессе Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии (The Association for Research in Vision and Ophthalmology) в Ванкувере. Они под­ твердили отсутствие прямого повреждения реснич­ ного эпителия, отметили коагуляционные измене­ ния в области внутренней склеры и цилиарного тела вблизи склеры. Ученые пришли к выводу, что излу­ чение при мЦФК вызывает сжатие ткани цилиарного тела, вызывая тем самым расширение пространства между склерой и ресничной мышцей. Авторы пред­ положили, что увеличение этого пространства обес­ печивает отток внутриглазной жидкости по увеоскле- ральному пути. Также было обнаружено, что вмеша­ тельство сопровождается сокращением цилиарной мышцы, вызывая гипотензивный эффект, подобный пилокарпину 1491. М. Aquino и соавторы провели исследование па­ циентов с рефрактерной глаукомой, целью кото­ рого было сравнить результаты традиционной ди­ одной транссклеральной ЦФК в непрерывном ре­ жиме в проекции отростков цилиарного тела (в 1,2 мм от лимба) и мЦФК в проекции плоской части (в 3 мм от лимба). Обе методики показали эффективность

117

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020