Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Original articles

Оригинальные статьи

картины флуоресценции исследуемой области. И з­ вестно, что взаимодействие любого излучения с био­ логической тканью подразумевает его частичное рас­ сеяние и поглощение, причем величина потерь по­ лезного сигнала меняется под влияни ем многих факторов, как то: длины волны данного излучения, пройденного им расстояния, а также состава ткани и содержания в ней меланина [33—34]. Так, у паци­ ентов со светлой кожей остаточные 37% возбуждаю­ щего излучения с длинной волны, например, 400 нм регистрируются на глубине всего 90 мкм, в то время как при длине волны 450 нм этот показатель сразу возрастает до 150 мкм [34]. Контрастность же «крас­ ной» флуоресценции протопорфирина IX, проходя­ щей путь в обратном направлении, т.е. из глубины ткани к ее поверхности, по нашим оценкам, снижа­ ется вдвое каждые 800 мкм. В общем случае, несмо­ тря на затухание, периферическая граница новообра­ зования остается флуоресцентно контрастной и до ­ ступной для определения до глубины 600—1800 мкм в зависимости от метаболической активности изме­ ненных клеток. Таким образом, данный метод хоть и не может быть использован для поиска «нижней» границы опухоли, однако способен выявить зоны скрытого роста под слоем визуально здоровых тканей. На начальном этапе становления ФД (и вплоть до недавнего времени) не существовало технической возможности оценить слабую нативную аутофлуо­ ресценцию ПП1Х у большинства новообразований, поэтому онкологическое направление ФД получило развитие только после появления так называемых ин­ дукторов флуоресценции. Их применение и сейчас более чем оправдано в случаях, когда флуоресцент­ ная диагностика предваряет фотодинамическую те­ рапию (ФДТ), а также интраоперационно во время вмешательств на головном мозге, желудке, органах грудной клетки и др. [35—37]. В практике , не подразумевающей дальнейшее проведение ФДТ, использование индукторов не пред­ ставляется нам целесообразным в связи с вероятными местными и системными побочными эффектами . Кроме того, по нашим наблюдениям, системная или локальная индукция флуоресценции способна ис­ кажать действительные флуоресцентные границы вследствие налож ения геометрии распределения и доставки индуктора на собственную геометрию опухоли. Это отчасти подтверждается исследованием, описанным C. Fritsch и Т. Ruzhika, в рамках которого было проведено тщательное сравнение гистологичес­ ких границ 20 БКР с флуоресцентными границами, определяемыми после обработки кожи 20% метило­ вым эфиром 5-аминолевулиновой кислоты (Metvix, PhoroCureASA, Осло, Норвегия) [38]. В 90% случаев границы флуоресценции были значительно шире гистологических (+0,05—3,2 мм). При этом они под­ черкивают, что после нанесения фотосенсибилиза­ тора и до момента проведения ФД следует выжи ­

Рис . 5 . М а к р о п р е п а р а т БКР с з о н о й с к р ы т о г о р о с т а ( п а и и е н т 3 ). Отмечено расстояние от хирургической насечки до края опухолевого ком ­ плекса и до визуальной границы опухоли. Fig. 5. ВСС with a subclin icai ex tension (pa tien t 3). Marked are the distances from the surgical incision at the edge o f the fluorescent zone to the edge o f the tum o r complex as well as to the visual border o f the tumor.

Р и с . 6 . П р и н ц и п и а л ь н а я с х е м а б и о с и н т е з а г е м м [4 4 ] . Fig. 6. Principal schem e of heme biosynthesis [44].

вых клетках, но и соседних здоровых клетках, испы- тывающих дефицит железа, необходимого для завер­ шения биосинтеза гема. Из выш есказанного следуют выводы: 1) гра­ ницы новообразования, определяемые по данным ФД, можно (и следует) считать метаболическими границами процесса; 2) метаболическая граница та­ кого типа всегда будет немного шире, чем гистоло­ гическая, особенно со стороны более рыхлых (а зна­ чит, имеющих больший риск прорастания опухоли) прилежащих тканей. Справедливо будет заметить, что понятие метаболической границы не следует связы ­ вать исключительно с ПП1Х, поскольку в принципе она может быть построена по любому метаболиту, как внеклеточному, так и внутриклеточному, при ­ надлежащему собственно опухоли или существую­ щему в околоопухолевом пространстве. Отдельного пояснения заслуживает участие тол­ щины новообразования в формировании конечной

38

ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 6, 2020