Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Original articles

Оригинальные статьи

затрагивает сложные для реконструкции структуры, например внутренний угол глазной щели или край века. В литературе нет единого мнения относительно оптимальных хирургических отступов даже при пер­ вичном узловом БКР, не говоря уже об инфильтра- тивной и склерозирующей формах, рецидивных опу­ холях и др. Так, по утверждению отечественных спе­ циалистов, отступ должен составлять в среднем 5 мм от видимой границы очага [7, 40]. Но даже при этом отмечается возможность рецидива, которая выше при рецидивных опухолях, поражениях большого размера (> 10 мм), а также при локализации опухоли на коже носа, век и ушных раковин. При рецидивных опу­ холях рекомендуется соблюдать хирургический от­ ступ 6 мм и более. Сходные цифры можно встретить и в зарубежной литературе. Британская академия дер­ матологов сообщает, что трехмиллиметровые отступы при удалении небольших (<20 мм) новообразований с четкими визуальными границами обеспечивают от­ сутствие рецидива в 85% случаев, более широкие от­ ступы (4—5 мм) повышают процент безрецидивных случаев до 95%, а при первичных опухолях склерози- рующего типа отступ должен быть увеличен до 15 мм [41]. Однако нередко необходимость таких обшир­ ных резекций ставится под сомнение. Например , М. Bisson и соавторы высказывались за уменьше­ ние отступов до 3 мм [42] для небольших базалиом с четкими видимыми границами, а P. Simone и со­ авторы и вовсе не обнаружили рецидивов ни у од­ ного из своих 57 пациентов с узловым БКР (разме­ ром 4—15 мм) через 36 мес после операции, выпол­ ненной с малым отступом — всего 2 мм [43]. Следует пояснить, что для большинства локали­ заций вопрос возможного уменьшения хирургичес­ ких отступов не стоит так остро, поскольку широ­ кое удаление не влечет за собой никаких послед­ ствий, кроме уверенности в отсутствии резидуальных очагов опухоли. Однако при расположении опухоли на лице и, в частности, на веках, акценты смеща­ ются вследствие возможного нарушения нормаль­ ного функционирования век после широко выпол­ ненной резекции со сложной реконструкцией, а это, в свою очередь, несет угрозу состоянию глаза и ка­ честву зрения. Мы считаем, что аутофлуоресцентные границы новообразований могли бы быть использо­ ваны для обоснования решений в подобных случаях. Заключение На примере узлового БКР кожи лица впервые наглядно продемонстрировано соотнош ение ги­ стологических и аутофлуоресцентных границ опу­ холи, полученных без использования индукторов флуоресценции. Во всех случаях аутофлуоресцент­ ная граница была шире гистологической, не удаля­ ясь от нее, однако, более чем на 1 мм. Аналогичный результат, полученный у пациента с сенильным ке­

дать 5 ч. Меньшее (равно как и большее) время нако­ пления ассоциируется, по их данным, со снижением точности конечного результата. К иному выводу пришли Е1. К. НозИу и соавторы, которые проводили исследование в группе из 27 пациентов с БКР кожи лица и обнаружили опухолевые комплексы в боль­ шинстве гистологических срезов (55,5% случаев), со­ ответствующих флуоресцентной границе новообразо­ ваний [39]. Из этого они сделали вывод, что ФД мо­ жет использоваться лишь как предварительный этап перед удалением новообразования по М о Ь б . Впрочем, эти данные вызывают большие сомнения, поскольку, во-первых, ФД проводили слишком рано (через 3 ч после нанесения АЬА-содержащего препарата), а, во- вторых, авторы не располагали какими-либо объек­ тивными критериями определения границ флуорес­ ценции ПП1Х и руководствовались исключительно собственным визуальным восприятием. Данное об­ стоятельство еще раз подчеркивает первостепенную важность выбора надежного метода программной об­ работки изображений при проведении ФД. Большинство используемых сегодня алгоритмов определения границ новообразований на изображе­ ниях, полученных с использованием индукторов флу­ оресценции , построено на вычислении цветового градиента, а также градиента яркости между здоровой тканью и наиболее измененными участками в преде­ лах новообразования. Необходимым условием для этого является достаточная контрастность сигнала изучаемого вещества, которая, собственно, и дости­ гается путем индукции. Что же касается слабого сиг­ нала нативной неиндуцированной флуоресценции ПП1Х, то, как мы уже говорили, обычными методами он не может быть эффективно выделен среди прочих оптических сигналов ткани. При этом часть сигнала может абсорбироваться пигментами и гемоглобином, а часть рассеиваться и пере излучаться протеинами. Предложенное нами решение данной проблемы [14] основано на использовании принципа самоподобия, который подразумевает, что за истинное положение метаболической границы новообразования прини ­ мается совокупность точек изображения, для бли­ жайшего окружения которых распределение относи­ тельной яркости флуоресценции ПП1Х максимально подобно синтетической функции, равно характери­ зующей статистические особенности флуоресценции опухоли и неизмененной ткани. В этом случае необ­ ходимость вычленять слабый сигнал флуоресценции ППIX и вводить искусственные градиенты полностью исчезает. Такое определение границ проявляет свой­ ство инвариантности и не требует участия исследо­ вателя, кроме этапа разметки фотографии, благодаря чему вклад субъективного фактора при работе с изо­ бражением сводится к минимуму. Важность объективного предоперационного определения границ новообразования невозможно переоценить, особенно в тех случаях, когда опухоль

39

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020