Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Literature reviews

Обзоры литературы

глаукоматозной оптической нейропатии при ГНД [33]. В клинической практике первый случай раз­ вития глаукомы после установки вентрикулопери- тонеального шунта для снижения давления СМЖ был зарегистрирован у 93-летней женщины евро­ пеоидной расы, у которой ранее была диагностиро­ вана стабильная ГНД. Этот случай свидетельствует, что низкий уровень давления СМЖ может увеличи­ вать РТЛД зрительного нерва, тем самым способ­ ствуя прогрессированию ГНД [34]. В одном из не­ давних ретроспективных когортных исследований, посвященных РТЛД у пациентов европеоидной расы с ГНД с целью установления возможной связи между РТЛД и прогрессирующей потерей поля зре­ ния, были получены ложноотрицательные резуль­ таты. Значимой корреляции между РТЛД и сред­ ними значениями показателей дефектов (MD) по­ лей зрения обнаружено не было. Следовательно, оценку РТЛД лучше всего проводить топографиче­ ски близкой к зрительному нерву [35]. Вдальнейшем исследовании в той же группе с помощью компью­ терной томографии были измерены площади попе­ речного сечения зрительного канала у 56 пациен­ тов европеоидной расы с ГНД и у такого же числа пациентов группы контроля, у которых не было от­ мечено заболеваний зрительного нерва. У пациен­ тов с ГНД площадь поперечного сечения зритель­ ного канала была значительно меньше, чем в группе контроле. Меньший диаметр оптического канала мо­ жет служить своеобразным «бутылочным горлыш­ ком» между внутричерепным пространством и орби­ тальным субарахноидальным пространством и, сле­ довательно, способствовать разрыву потока СМЖ, что в свою очередь может повлиять на течение ГНД [36]. Недавно был описан клинический случай забо­ левания 27-летнего мужчины с ранним началом ГНД в сочетании с внутричерепной гипотензией и вто­ ричными кровоизлияниями на диске зрительного нерва левого глаза. С момента нормализации у него РТЛД путем снижения показателей ВГД инстилля­ цией 0,005% латанопроста и одновременного повы­ шения давления СМЖ за счет имплантации програм­ мируемого гравитационного клапана кровоизлияния больше не повторялись [37]. Имеется все больше до­ казательств связи между низким давлением СМЖ и ГНД, в связи с чем высказывалось предположе­ ние, что аномальное снижение давления СМЖ при­ водит к изменениям РТЛД, что в свою очередь при­ водит к повреждению зрительного нерва при ГНД [33—35, 37]. Недавно В. Wang сообщил о совместном воздействии ВГД и внутричерепного давления (ВЧД) на микроструктуру решетчатой пластинки, что было доказано в эксперименте на модели обезьяны и учи­ тывало потенциальный эффект взаимодействия ВГД- ВЧД [38]. ИЛ. Симакова (2020), анализируя толщину и глубину решетчатой пластинки склеры у больных с ГНД и здоровых лиц, пришла к выводу, что при

гипертензия, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, инсульт и метаболический синдром) была значительно выше среди пациентов 1-й группы, чем среди здоровых участников исследования. Это под­ тверждает гипотезу о том, что сосудистые факторы могут оказывать более значительное влияние на па­ тогенез ГНД, особенно у пациентов с более низким значением ВГД [26]. Таким образом, патофизиологические меха­ низмы ГНД у пациентов с разными показателями уровня ВГД могут отличаться. N. Нипоп (2016) оце­ нил взаимосвязь между глазным кровотоком и мар­ керами системного окислительного стресса у пациен­ тов с ГНД и установил, что увеличение 8-гидрокси- 2’-дезоксигуанозина в моче и аутофлуоресценция кожи были связаны с уменьшением глазного крово­ тока, что также могло способствовать развитию ГНД [27]. Тем не менее другое недавнее исследование про­ демонстрировало противоположный результат: отсут­ ствие статистически значимых различий в параметрах перфузионного давления и кровотока в глазной арте­ рии у пациентов с ГНД и пациентов из группы кон­ троля. Возможно, это указывает на то, что сосудистая недостаточность и дисрегуляция не играют решаю­ щей роли в патогенезе ГНД [28]. Противоречивость полученных данных свидетельствует, что точная роль сосудистого механизма на сегодняшний день еще неизвестна. Влияние состояния спинномозговой жидкости на развитие ГНД На решетчатую пластинку с двух противополож­ ных сторон действуют два вида давления: прелами- нарно — ВГД, ретроламинарно — давление спин­ номозговой жидкости (СМЖ). В 1974 г., измерив давление ликвора в межоболочечных пространствах зрительного нерва на кроликах, В.В. Волков выдви­ нул гипотезу о существовании градиента в плоско­ сти решетчатой пластинки между внутриглазным и интраневральным (тканеликворным) давлением, нарушение которого может быть ключевым момен­ том в развитии глаукомной оптической нейропатии [29]. Градиент давления по обе стороны от решетча­ той пластинки (разница трансламинарного давле­ ния, РТЛД (заруб.), или трансмембранный градиент давления, ТМГД (рус.)) определяется как разница между уровнями ВГД и СМЖ в зрительном нерве [30]. Позже данная гипотеза получила подтвержде­ ние в ряде зарубежных исследований [31, 32]. Также большое внимание уделяли в последнее время в исследованиях роли СМЖ, подтверждаю­ щей предположение, что ее циркуляторная дисфунк­ ция участвует в патогенезе ГНД. Основываясь на взаимосвязи между СМЖ и анатомией глаза, по ­ вышенная РТЛД может быть вызвана дисбалансом между давлением СМЖ и ВГД, и давление СМЖ следует рассматривать как патогенетический фактор

60

ВЕСТНИК ОФТАЛЬМОЛОГИИ 6, 2020