Журнал. Вестник офтальмологии № 6 — 2020 г.

Обзоры литературы

Literature reviews

в результате чего увеличивается содержание белка в водянистой влаге глаза. Подавляя простагландинза- висимое повышение проницаемости сосудов, НПВП предотвращают попадание в радужную оболочку чу­ жеродного антигена, вызывающего иммунный от­ вет и отложение иммунных комплексов. Установ­ лено, что проникновение лекарственного вещества усиливается при ослаблении защитных функций ге- матоофтальмического барьера в зависимости от ха­ рактера и степени выраженности патологического процесса (воспаление, отек и др.), что также обосно­ вывает использование системных форм НПВП для лечения глазного воспаления. Степень проникно­ вения системных НПВП через гематоофтальмичес- кий барьер за счет пассивной перфузии ограничива­ ется связыванием этих препаратов с белками плазмы крови. Однако благодаря высокой липофильности большинство системных НПВП быстро распреде­ ляются в тканях глаза, что способствует усилению лечебного эффекта [43]. В связи с этим системные НПВП можно рассматривать как уместную опцию в лечении увеита. Универсальный противовоспали­ тельный эффект этих препаратов реализуется в тка­ нях глаза так же, как и в других очагах воспаления. Кроме того, НПВП способны уменьшать макуляр­ ный отек, нередко сопровождающий увеит. Прежде всего НПВП актуальны для лечения переднего увеита (ПУ), ассоциированного со СпА. Несмотря на актив­ ное применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) влечении СпА, препаратами пер­ вой линии и необходимым компонентом в комбини­ рованной терапии этой группы заболеваний оста­ ются НПВП, которые назначают пациентам со СпА для длительного, нередко непрерывного приема, что способствует не только уменьшению симптоматики, но и в определенной степени препятствует рентге­ нологическому прогрессированию болезни [44—47]. В связи с этим системное применение НПВП приоб­ ретает особое значение в комплексном лечении хро­ нического рецидивирующего увеита как внескелет- ного проявления СпА наряду с другими мишенями системного воспалительного процесса [10, 16, 22, 23]. Пациентам, у которых обострения увеита повто­ ряются 2 и более раз в год, рекомендовано длитель­ ное применение НПВП, в некоторых случаях в соче­ тании с базисными противоревматическими препа­ ратами (БПРП), чаще всего с сульфасалазином, что позволяет предотвратить повторные обострения уве­ ита [44—48]. На сегодняшний день имеются единичные пуб­ ликации, посвященные эффективности системных НПВП в терапии увеита. Заслуживает внимания ис­ следование V. БюгеШ и соавторов, в котором были ретроспективно оценены результаты применения НПВП у пациентов с рецидивирующим ПУ [49]. Для этого подсчитывалось количество эпизодов уве­ ита до лечения и после инициации терапии НПВП:

целекоксибом или дифлюнизалом. В исследование были включены 59 пациентов с различными фор­ мами ПУ: 13 из них имели системные заболевания, в том числе анкилозирующий спондилит, ювениль­ ный артрит, фибромиалгию, гистоплазмоз, тиреои- дитХошимото, 1/3 пациентов были ассоциированы с НЬА-В27-антигеном. Лечение продолжалось в те­ чение 21 мес. В результате частота рецидивов увеита для всей группы пациентов достоверно снизилась на фоне применения НПВП: с 2,84 пациенто-лет до на­ чала лечения до 0,53 пациенто-лет. Отдельно была проанализирована подгруппа НЬА-В27 — позитив­ ных больных, в которой также было продемонстри­ ровано достоверное снижение частоты обострений. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод об эффективности НПВП в отношении пре­ дотвращения повторных атак увеита [49]. Данное ис­ следование фактически подтверждает возможности НПВП не только как препаратов быстрого действия при активном увейте, но и как средств с профилакти­ ческим эффектом, хотя медиаторы воспаления, ини­ циирующие болезнь, могут отличаться от тех, кото­ рые ее поддерживают. Соответственно, важно не только достиже­ ние терапевтического эффекта при остром увейте, но и устойчивость эффекта в течение длительного времени, что позволяет снижать риск рецидивов. На­ значение длительных курсов НПВП с целью предот­ вращения обострений увеита, как и в случае лечения хронических системных заболеваний, влечет за собой проблемы, связанные с безопасностью лечения. Пе- роральные НПВП не всегда являются безобидными препаратами, и все медицинские схемы с их исполь­ зованием имеют определенный риск. Хорошо из­ вестно, что продолжительный прием НПВП сопря­ жен с рядом НЯ, в том числе потенциально опасных. К ним относятся сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт), гастро- и энтеропатии, включая желудочно-кишечные кровотечения и пер­ форации, токсическое влияние на печень и почки. При этом частота и характер НЯ не зависят от спо­ соба применения НПВП, в связи с чем назначение препарата парентерально или ректально не предот­ вращает осложнений. К счастью, пациенты моло­ дого возраста, более склонные к развитию рециди­ вирующего ПУ, имеют меньший риск развития НЯ, ассоциированных с приемом НПВП, чем пожилые люди. Тем не менее при назначении системной те­ рапии НПВП необходимо тщательно представлять соотношение пользы и возможного риска осложне­ ний. В связи с этим актуальным является вопрос вы­ бора не только эффективного, но и наиболее безопас­ ного препарата, особенно у пациентов старшей воз­ растной категории. Открытие изоформ ЦОГ, а также результаты изучения фармакодинамики и накопленные кли­ нические данные позволили сформировать рабочую

73

RUSSIAN ANNALS OF OPHTHALMOLOGY 6, 2020