Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

проса относительно центрального или периферического происхождения паралича для лицевого нерва основано на том анатомичес м факте, что верхняя ветвь n. facialis имеет двустороннюю иннервацию; след ва льно, при одностороннем повреждении или сдавлении центра n. facialis верхи , ветвь будет слабо парали­ зована, при периферическом же повреждении н; основании черепа, где ствол принял все волокна, верхняя ветвь окажется целиком парализованной. Одно­ сторонние параличи глазных мышц — всегда периферического происхождения: центральные поражения не вызывают паралич глазных мышц ввиду двусто­ ронней иннервации последних. Различные варианты нарушения зрения видны из схематического рисунка (рис. 48). Если давление гематомы на мозг настолько сильно, что противоположная сторона, в частности ее моторная зона, придавли­ вается к костям черепа, то могут развиться параличи на той же стороне, на какой расположена гематома, могут также появиться двусторонние параличи, завися­ щие от давления гематомы и от придавливания мозга к противоположной стороне черепа. Вполне понятно, что гомолатеральные и двусторонние параличи гораздо легче могут возникнуть при субдуральных, нежели при эпидуральных гематомах, так как при первых мозгу легче целиком передвигаться в полости черепа, нежели при вторых, когда давление гематомы более ограничено. При субдуральных гематомах кровь ближе соприкасается с мозговой тканью и первоначально раздражает центры коры, поэтому нередко первоначально полу­ чаются судороги типа джексоновских, которые постепенно сменяются парали­ чами. Эпидуральные гематомы обычно таких судорог не дают. Диагностика внутричерепных кровоизлияний Если имеются налицо все или большинство из вышеупомянутых симптомов, особенно же если ясно выражен патогномонический светлый промежуток, а само наличие травмы и характер ее вполне известны, то диагноз внутричерепного кровоизлияния сравнительно легко поставить. Однако далеко не всегда имеется такая полнота симптомов. Необходимость же поставить диагноз крайне велика, так как от этого может зависеть жизнь пострадавшего. Самое важное — это не упустить из своего поля зрения возможность внутричерепного кровоизлияния и не довольствоваться диагнозом сотрясения или контузии мозга. Мы уже говорили, что если симптомы сотрясения мозга не имеют наклонности сравнительно быстро регрессировать, а остаются неизменными, либо, тем более, если они усиливаются, то наличие чистого сотрясения весьма сомнительно, и перед врачом стоит настоятельная задача распознать в первую очередь, нет ли нарастающих массовых кровоизлияний в полости черепа, которые требуют сроч- ,ной оперативной помощи. Борхардт и Баль весьма демонстративно показывают, что если первичные симптомы, вызванные непосредственно травмой, сменяются симптомами «острого второго периода» (по их номенклатуре), — головные боли, особенно усиливающиеся при движении, шуме, свете, попытке двигать или поднять голову, легкая затуманенность, сонливость, затрудненное мышление, безучастность к окружающему, нередко угрюмость, особенно когда обращаются с вопросом, иногда делирий, снижение пульса до нормы или даже замедление после первоначального легкого ускорения, —то это никоим образом не должно приписываться сотрясению, а должно трактоваться как признак более серьез­ ных анатомических повреждений мозга. Обычно симптомы «острого второго пе­ риода» появляются через 6—12 часов после травмы, и за этот срок должно быть решено, с чем мы имеем дело. Практически важно придерживаться положения, что симптомы сотрясения мозга, длящиеся больше 6—8—12 часов, заставляют предполагать, что за сотрясением кроется более тяжелое повреждение, которое настоятельно требует распознавания. Было бы однако неразумно предполагать, что можно спокойно выжидать эти б—12 часов и лишь после этого срока прини­ маться за уточнение диагноза; такая тактика может повести к непоправимым тяжелым последствиям; только неусыпное д и н а м и ч е с к о е н а б л ю д е ­ н и е за черепным травматиком с первых же моментов после травмы может вне­ сти ясность в диагностику и терапию каждого случая. Схема, говорящая о харак- 12 Основы травм атоло гии—260 177