Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

терном для внутричерепных кровоизлияний светлом промежутке, после кото­ рого происходит смена коммоциональной потери сознания потерей сознания от сдавления мозга кровоизлиянием, является прежде всего только схемой и во всяком случае симптомом поздним, когда операция часто уже не дает эффекта; отсутствие светлого промежутка может зависеть от того, что коммоциональные симптомы, особенно нарушение сознания, затянулись во времени и перешли не­ посредственно в симптомы быстро нарастающего сдавления мозга. Следовательно, только повторное, через короткие промежутки времени производимое невро­ логическое исследование, наблюдение за появлением новых, не бывших дотоле симптомов и за прогрессированием уже имеющихся симптомов, наблюдение за эффективностью некоторых консервативных мероприятий может привести нас к правильной диагностике. Любое вновь наступающее нарушение сознания больного, общее двигательное беспокойство, двигательный парез, замедление или неправильность пульса или дыхания, изменения реакции зрачков, рефлексов должны возбудить подозрение насчет внутричерепного кровоизлияния. Если удается констатировать односторонний застойный сосок, то мы получаем очень ценный диагностический признак. Как уже упоминалось, постепенное раз­ витие параличей — важный диференциально-диагностический признак между сдавлением мозга от нарастающей гематомы и непосредственным повреждением, двигательных центров, при котором параличи обычно наступают тут же. Перкуссия черепа дает в том случае ценные диагностические указания отно­ сительно наличия внутричерепного кровоизлияния, если получаются ясные изме­ нения в перкуторном звуке в смысле приглушения звука на сравнительно большом участке черепа, главным же образом в том случае, если и клинические симптомы указывают на затронутость того же черепного участка. Перкуссия должна произ­ водиться осторожно. Казалось бы спинномозговая пункция может внести ясность в этот вопрос. Однако ни наличие крови в пунктате, ни отсутствие ее, ни характер струи, выте­ кающей под повышенным или, наоборот, под пониженным давлением, не говорят с достаточной определенностью ни за, ни против внутричерепного кровоизлияния, требующего нашего срочного вмешательства; экстрадуральное кровоизлияние не должно давать крови в спинномозговом пунктате, но кровь может быть, если одновременно, как это часто и случается, имеются разрывы мелких сосудои р!ае. Значит, наличие крови в пунктате не говорит также за значительное суб­ дуральное кровоизлияние, требующее оперативного вмешательства. Если отводящие пути из полостей мозга в спинномозговой канал закупорены, или если мозг глубоко осел в затылочную дыру, то, несмотря на имеющееся повышение внутричерепного давления, спинномозговая пункция этого не обна­ ружит; вытекать под повышенным давлением жидкость может от целого ряда причин и это не указывает на внутричерепное кровоизлияние. Если люмбальная пункция, как мы видели, не является мало-мальски решаю­ щим диагностическим методом, то пункция полости черепа может дать чрезвычайно­ ценные данные как относительно наличия внутричерепного кровоизлияния, так и его локализации. Техника пункций черепа разработана Нейсером и Полла­ ком. При всей своей простоте она требует специального инструментария и не лишена некоторых существенных недостатков. Для нахождения гематом пред­ почтительно производить пункции «в открытую» — через отверстие в кости, наложенное фрезой средней величины. Такое отверстие дает большую возможность пунктировать в разных направлениях, чем узкий канал от нейсеровского сверла. Это в свою очередь дает возможность достигнуть цели, не просверливая многих отверстий. Эпидуральные гематомы могут быть обнаружены таким путем сразу 'на-глаз; сохранность твердой мозговой оболочки этим способом также лучше обеспечивается. Наличие в пунктате крови доказательно тогда, когда ее можно легко насосать в шприц в достаточном количестве. Для излившейся крови характерен бурый цвет. Если кровь имеет свежий вид, то в отличие от крови, добытой при случайном проколе сосуда, в ней обыкновенно имеется некоторое количество темных хлопьев 178