Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

и сгустков, которые легко заметить, если вылить пунктат на белое блюдце. Не всегда уже при первой пункции получают положительные данные; количество пункций в один сеанс может доходить до 4—5, хотя, конечно, нельзя в этом отно­ шении схематизировать. Пункция должна производиться в операционной строго стерильно, и все должно быть готово для трепанации черепа; при наличии кровотечения пункцию следует прекратить и приступить к показанной в данном случае операции. При соблюдении этих условий пункция — мероприятие неопасное. Понятно, что пун­ кция черепа не должна являться первым диагностическим мероприятием. Предва­ рительно должны быть исчерпаны обычные клинические диагностические методы. Пункция может служить либо заключительным мероприятием, уточняющим и подтверждающим и без того ясный диагноз, либо она должна помочь решить важный вопрос при сомнительном диагнозе. При установленном диагнозе внутричерепной гематомы, вызывающей более или менее выраженные клинические симптомы, лечение может быть только опе­ ративным и чем раньше, тем лучше. По Гауптману, более или менее длительное сдавление мозга вызывает в нем такие изменения, что даже восстановление нор­ мального крово- и лимфообращения путем декомпрессии и удаления гематомы не может уже восстановить деятельность мозговых, в том числе и медуллярных, центров, находившихся в состоянии пареза.

Для правильной оперативной терапии недостаточно диагносцировать наличие

« Ри с . 4 9 . Поперечный ра зр е з через твердую м озговую оболочку в области va sa m e- n in g ea e . 7 — vena meníngea media; 2 — a r t . meníngea media; 3 — sinus spheno-parietal is Breschetii; 4 — dura mater.

Р и с . 5 0 . Разветвления a . m en in g ea e

внутричерепного кровоизлияния, а необходимо также установить локализацию гематомы, так как операция должна состоять не в наложении декомпрессион­ ного вентиля по одному из принятых в хирургии методов, а в трепанации черепа на месте имеющейся гематомы, удалении кровяных масс и остановке крово­ течения. Одним из частых источников образования гематомы является, как говори­ лось, кровотечение из vasa meníngea. Наряду с a. meníngea media источником кровотечения нередко служат сопровождающие ее vv. meningeae и sinus Breschetii (рис. 49, 50). Последнее обстоятельство объясняет наблюдающийся иногда факт, что после удаления гематомы источник кровотечения не виден и кровотечение не возобновляется. Одновременное кровотечение и из артерии, и из вены наблю­ далось весьма редко. Разрыв артерии наблюдался как в любой ее ветви, так и в стволе. Довольно типичным является отрыв артерии у foramen spinosum; так как при этом обычно рвется и плотно приращенная здесь твердая мозговая оболочка, то излившаяся кровь скопляется в большом количестве на месте наи­ меньшего сопротивления — судбурально, в то время как разрывы артерии на протяжении ее и из ее ветвей, а также^разрывы вен дают эпидуральные гематомы. Описаны случаи двустороннего разрыва vasa meníngea как на стороне непосред­ ственного приложения силы, так и на другой стороне в результате протицрудара. О возможности такой комбинации надо всегда помнить, если после вмешательства на одной стороне явления сдавления мозга не проходят. Крёнлейн различает диффузные гематомы, редко встречающиеся, и ограниченные; последние он делит на срединный тип (temporo-parietale), задний (parieto-occipitale) и передний 12 *

179