Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

дался светлый промежуток длительностью от нескольких суток до нескольких месяцев. О других диференциально-диагностических признаках, характерных для суб­ дуральных и эпидуральных гематом, мы упоминали выше. В конечном счете решающим моментом в постановке диагноза наличия гематомы и характера ее является пункция черепа. Геншен различает диффузные и ограниченные субдуральные гематомы. В силу анатомических условий чаще встречаются диффузные гематомы, но при медленном накоплении крови могут образоваться склейки, которые известным образом слу­ жат преградой к дальнейшему распространению крови, изливающейся не под большим давлением; это обстоятельство и может способствовать образованию огра­ ниченных субдуральных скоплений. Ограниченные гематомы делятся Геншеном по следующей схеме. 1. Перибульбарные гематомы, расположенные преимущественно под. палат­ кой мозжечка и характеризующиеся резко выраженными симптомами со стороны продолговатого мозга. 2. Срединные гематомы, накапливающиеся между серповидной связкой и одним или обоими полушариями. Кровь давит на мозолистое тело, раздвигает полушария, но вскоре начинает стекать на основание мозга и тем самым дает соответствующие симптомы. Оба типа субдуральных гематом в самом скором времени приводят к леталь­ ному исходу, редко попадают под клиническое наблюдение и редко подвергаются своевременному вмешательству. 3. Гематомы в области выпуклой части полушарий являются наиболее частым клиническим материалом. По месту наибольшего скопления крови раз­ личают: а) фронтальный тип, который при левостороннем расположении дает афазический симптомокомплекс, б) париетальный тип с доминирующим гемипле­ гическим симптомокомплексом, в) височно-затылочный тип, характеризующийся малыми локальными симптомами. Отмечаются гемианестезия, гемианопсия с нали­ чием гемиплегических симптомов или без таковых. Показанием к оперативному вмешательству должны служить по преиму­ ществу нарастающие явления со стороны корковых центров (в виде их раздраже­ ния или пареза и паралича), со стороны пирамидных путей (в виде усиления или появления не бывших до того пирамидных знаков) и только в конечном счете симптомы общего сдавления мозга. В случае сомнения и малейшего подозрения на внутричерепную гематому необходимо прибегнуть к диагностической трепа­ нации черепа, как мы прибегаем к пробной диагностической лапаратомии в случае подозрения на повреждение внутрибрюшного органа. Одно или даже несколько трепанационных отверстий, наложенных фрезой под местной анестезией, совер­ шенно безвредны, в большинстве случаев дают возможность уточнить диагностику и в случае надобности превратить пробную трепанацию в более обширную тера­ певтическую. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Следствием травмы твердой мозговой оболочки и эпидуральных и субдураль­ ных кровоизлияний является образование рубцов в твердой мозговой оболочке и сращений между нею и костью или рубцом черепных покровов, с одной стороны, и с мягкой мозговой оболочкой — с другой. Вследствие этого получаются наруше­ ния в токе спинномозговой жидкости и в лимфообращении, постоянное травми­ рование мозга на участках сращений, влекущее за собой все новые и новые мелкие кровоизлияния и некрозы клеток коры мозга. Все это ведет к хроническому раз­ дражению мозга, проявляющемуся головными болями, головокружениями, нару­ шениями памяти, эпилептическими припадками и т. п. Излившаяся в субдуральное и субарахноидальное пространство кровь имеет возможность свободно и легко распространяться по преформированной полости; она обволакивает мозг плоскостно распространенной пленкой; часть крови свертывается, большая же часть, смешиваясь с спинномозговой жидкостью, посте- 181