Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Пробив череп, застрял где-либо вдали о>т черепа; на черепе, наконец, можно вовсе не обнаружить отверстия, если входное отверстие расположено где-либо вне черепа, а снаряд застрял в полости черепа и дал слепое ранение его. Кроме того, мелкие осколки могут дать слепые проникающие ранения черепа, оставив на покровах черепа мало заметные входные отверстия, которые обнаруживаются только после стрижки волос и тщательного осмотра головы. Следовательно, при подозрении на огнестрельное повреждение черепа следует иметь в виду выше­ описанные возможности и внимательно осмотреть как череп, так и все тело насчет наличия входного и выходного отверстий и при постановке топической диагно­ стики обратить особое внимание на клинические проявления. Скользящие ранения Скользящие ранения могут нарушить целость либо только мягких покровов черепа, либо также и костей. Эти повреждения черепа имеют много общего с уже описанными нами травмами, наносимыми каким-нибудь тупым предметом. Вне зависимости от того, будут ли наружные покровы только ушиблены или же ранены, будут ли кости затронуты или нет, изменения, получающиеся в мозгу, могут быть весьма значительны; во всяком случае отсутствие каких бы то ни было по­ вреждений мозга при такого рода огнестрельных ранениях —вещь весьма редкая. Таким образом, на скользящие ранения нужно смотреть как на серьезные повре­ ждения, несмотря на кажущуюся на первый взгляд незначительность раны. Явления сотрясения мозга почти всегда сопутствуют этим ранениям; посте­ пенно могут выявиться симптомы ушиба мозга, принимающие нередко весьма пестрый характер вследствие множественности контузионных очагов и крово­ излияний. Если ранена моторная область, то можно наблюдать явления раздра­ жения или спастического паралича со стороны соответствующих мышечных групп. Нередки также явления раздражения или выпадения на стороне ранения, зависящие от противоудара. Травма мозга влечет за собой асептический воспа­ лительный процесс той или иной степени, выражающийся усиленным кровена­ полнением, отеком, увеличением продукции мозговой жидкости. Следовательно, симптомы повышенного внутричерепного давления всегда налицо; дело лишь в том, насколько они выражены, что зависит от силы воспалительного процесса и от способности организма компенсировать его. В случае более значительных эпидуральных или субдуральных кровоизлияний явления сдавления мозга могут дать вполне выявленную типичную клиническую картину. Как мы уже упоминали, кости черепа на месте ранения либо могут остаться целы, либо целость их нарушена. Однако надо твердо помнить, что даже при видимой целости наружной костной пластинки внутренняя — стекловидная — пластинка может оказаться поломанной и осколки ее могут поранить твердую мозговую оболочку и внедриться в мозговую ткань. Если целость наружной пластинки нарушена, то стекловидная всегда поло­ мана на значительно большем пространстве, и изменения в мозговой ткани непо­ средственно у места ранения могут быть значительны. При описываемых ранениях ранящий снаряд почти никогда не застревает в черепе или в мозгу. Наше поведение диктуется наличием тех или иных из выше­ упомянутых симптомов. Прежде всего нужна возможно ранняя обработка череп­ ной раны, чтобы предотвратить распространение раневой инфекции; при этом, естественно, делается тщательная ревизия костей черепа на месте ранения. Края раны черепных покровов послойно иссекаются; если обнаружен перелом черепных костей, то свободные и вдавленные осколки удаляются. Только тогда можно быть спокойным, что не осталось больше осколков стекловидной пластинки, когда по всей окружности костной раны можно свободно подвести под кость эле- ваторий или зонд. Если в кости обнаружена только трещина, то ее безусловно также необходимо растрепанировать, так как под такой трещиной наружной пластинки, как мы уже говорили, обычно имеется более обширное повреждение внутренней костной пластинки, возможно — с вдавлением осколков в мозг; кроме того, в трещине и под ней между обеими костными пластинками, а также и 197