Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

глубже могут застрять волосы и другие носители инфекции, которые требуют тщательного удаления. При обработке трещины кости как вообще при операциях на черепе у травма­ тиков необходимо пользоваться фрезой, а не долотом и молотком, так как череп­ ные травматики плохо переносят даже мелкие сотрясения, что неизбежно при работе долотом. Из просверленных трепанационных отверстий (одно-два отвер­ стия, наложенные по обеим сторонам трещины) люэровскими щипцами скусы­ вают с периферии к центру края трещины и тем расширяют область трещины, пока не окажутся удаленными все осколки стекловидной пластинки и пока не предлежит неповрежденная твердая мозговая оболочка. Если трещина черепа распространяется далеко за пределы места непосред­ ственного ранения, то нет необходимости раскрыть череп вдо,ль всей трещины; débridement костей следует прекратить после того, как выяснилось, что удалены все осколки стекловидной пластинки и по всей окружности обнаружена непо­ врежденная твердая мозговая оболочка. Размятые, разорванные края раны твердой мозговойюболочки экономно обре­ зают, удаляют сгустки крови, скопившейся под твердой мозговой оболочкой, и рана durae matris, если возможно, зашивается; если это не удается, то можно прибегнуть к пластическому закрытию durae по способу Брюнинг — Бурденко (расщепление твердой мозговой оболочки) или путем заворачивания на дефект durae лоскута надкостницы с galea aponevrotica с соседнего участка кости (Фрей). Костный дефект предпочтительно первично не закрывать; мягкие покровы зашить наглухо, если первичную обработку удалось произвести радикально. При неповрежденной твердой мозговой оболочке приходится приемы индиви­ дуализировать: при хорошей пульсации мозга dura mater, конечно, не трогают, при слабой же пульсации, тем более при отсутствии ее и при просвечивании синевой кровяных сгустков сквозь твердую оболочку приходится освободить субдуральное пространство от сдавливающих мозговую ткань скоплений; пунк­ цией не всегда удается вывести субдуральное кровоизлияние вследствие обра­ зования сгустков; для их удаления приходится вскрыть твердую мозговую оболочку, вычерпать все сгустки, а потом зашить ее. При неблагоприятных усло­ виях, когда ранение попало в руки врача уже инфицированным, лучше все­ мерно стараться избежать вскрытия твердой мозговой оболочки, так как опа­ сность заражения мягких мозговых оболочек и травмированного мозга весьма велика. Против повышенного внутричерепного давления, в значительной степени зависящего от травматического отека мозга и от травматического серозного менин­ гита, приходится бороться внутривенными вливаниями гипертонического раствора глюкозы (до 100 см3 50% раствора или 50—60 см3 15% раствора сернокислой магнезии), повторными люмбальными пункциями, солевыми слабительными и клизмами, а также применяя и весь остальной арсенал терапевтических меро­ приятий. При сомнении в тщательности и радикальности первичной обработки лучше не зашивать раны наглухо. Если ранены только черепные покровы, кости же остались целы, то не следует без особых показаний вскрывать череп, хотя можно быть уверенным, что имеются повреждения черепного содержимого той или иной степени. В данном случае следует поступить так же, как при закрытых контузиях черепа, когда течение болезни указывает, продолжать ли нам консервативное лечение или же произвести то или иное вмешательство по поводу какого-либо выявивше­ гося осложнения или симптома травмы (эпидуральное или субдуральное кро­ воизлияние, эпилептические припадки и пр.). Тангенциальные ранения Тангенциальные, или касательные, ранения, называемые также бороздчатыми, занимают среднее место между скользящими и сегментальными ранениями (рис. 57). 198