Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

вызывая ряд упомянутых симптомов, придает клинической картине еще и особый отпечаток вследствие нарастания чисто инфекционных симптомов, — симптомов энцефалита и базального или общего лептоменингита. Из сказанного о патологии и симптоматологии тангенциальных ранений черепа с несомненностью следует, что большая, тяжелая рана должна быть приведена в такое состояние, чтобы с наибольшими шансами на успех удалить все размятые и размозженные ткани, представляющие наиболее благоприятную почву для раз­ вития инфекции, и устранить источники инфекции —инородные тела в том числе и костные осколки. Известно, что патогенные микробы, инфицировавшие рану, не проникают в глубь ткани и остаются на поверхности раны в течение первых 6 -8 - 1 2 часов после ранения (в зависимости от вирулентности микробов). На этом факте и основан принцип первичной обработки раны по поверхности и вглубь, наподобие иссечения новообразования, чем уничтожается и почва для развития инфекции, и источники ее; рана как бы стерилизуется хирургическим ножом, превращается в обычную операционную рану, с которой и можно, и должно поступить так, как поступают в повседневной практике с любой операционной раной, нанесенной хирургом с соб­ людением всех условий асептики и остановки кровотечения: ее зашивают наглухо. При благоприятных условиях — это идеальнейший метод лечения открытых повреждений, дающий наилучшие анатомические и функциональные результаты. Но это — метод обоюдоострый, который может причинить много бед, если его при­ менять без разбора, без учета сроков, прошедших с момента ранения без самого строгого отношения к действительно радикальному удалению всего поврежденного, без учета, наконец, специфических свойств различных тка­ ней и органов в смысле их способности давать реакции на травму и инфекцию, быстро отграничивать инфекционный очаг и давать хорошую регенерацию. Мозг представляет ткань с особенно мало благоприятными свойствами в смысле течения и исхода инфекционных и регенеративных процессов; отграничение остав­ шихся неудаленными инфекционных очагов происходит медленно. Радикальное удаление всей размозженной мозговой ткани, разбросанной притом, как мы видели, по всему мозгу, невозможно ввиду отсутствия ясных границ между здоро- вои и поврежденной мозговой тканью и ввиду опасности нанести непоправимый ущеро функции мозга; полное удаление всех костных осколков также не всегда удается, так как сопряжено с риском нанесения большой травмы уже тяжело пострадавшему мозгу и с опасностью занесения инфекции с поверхности в глубь мозга. ] Таким ооразом, мы видим, что касательная рана мозга далеко не всегда пред­ ставляет все условия, необходимые для так называемой первичной обработки с глухим швом. Ряд иностранных и советских авторов (Барани, Шмиден, Кушинг, Голяницкий, Спасокукоцкий, Бритнев, Гориневская и др.) стоит за первичный шов обработанной черепномозговой раны, утверждая, на основании' большого опыта, что с оставшейся инфекцией мозг легче и лучше справляется при закрытых покровах, чем при тампонаде или дренаже. Однако другие авторы либо весьма сдержанно относятся к первичному шву Вильмс, Эйзельсберг), либо даже отрицательно (Гулеке, Эндерлен, Мы являемся принципиальными сторонниками первичной обработки череп­ ных ран с последующим глухим швом; это относится прежде всего к травмам мирного времени в тех местностях, где больной может быть срочно доставлен, помощь может быть оказана в квалифицированных учреждениях и больной может быть спокойно госпитализирован до окончания лечения. Если военная обстановка представляет приближающиеся к описанным условия, то и там первичная обработка с первичным глухим швом является методом выбора. Так как не только военная, но даже и мирная обстановка далеко не всегда столь благоприятна, то вопрос о первичном шве должен решаться в зависимости от условии места и времени и от особенностей случая. К тому же, придерживаясь глухого шва, мы тем не менее вынуждены при гнойных осложнениях раскрыть рану и дальше вести ее открыто. 201