Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

закрыто костным осколком. Последнее обстоятельство должно быть учтено при расположении раны по соседству с анатомическим расположением одного из сину­ сов. В этих случаях все должно быть заранее приготовлено для большой трепа­ нации. При обработке такой раны необходимо с особой строгостью придерживаться правила —производить ее с периферии по направлению к синусу, удаление оскол­ ков в его ближайшем соседстве должно быть отложено до конца операции, после того как dura mater будет кругом обнажена на достаточном пространстве. Конечно, и при такой предосторожности все же может внезапно получиться большое крово­ течение из синуса. Если кровотечение произошло при еще недостаточно большом трепанационном отверстии в черепе,то необходимо зажать тампонами кровоточащее место и быстро расширить люэровскими щипцами костную брешь. Самым прост" и быстрым способом остановки кровотечения из синуса является тампонада мэрией. В инфицированных случаях или у очень ослабленных больных марлевая тампонада является единственно допустимым способом остановки кровотечения, несмотря на ряд присущих ему недостатков (опасность повторного кровотечения при растам- понировании, давление на мозг, ввиду необходимости сравнительно тугой тампо­ нады). Не прибегая к тампонаде, кровотечение из синуса можно остановить раз­ личными путями: 1. Наложением лигатуры, для чего твердая мозговая оболочка надрезается на 2—3 см по обе стороны синуса и параллельно ему, отступя от него на ширину мизинца; лоскуты твердой оболочки, обращенные к синусу, захватываются пеа­ нами и подтягиваются, благодаря чему натягивается также и серповидная связка; выше и ниже разрыва синуса проводят тупой иглой через связку по лигатуре, которые и завязываются. 2. Место разрыва в синусе закрывается или запрокинутым цельным лоскутом из твердой мозговой оболочки, или путем расщепления ее по способу Брюнинг — Бурденко. 3. Минц горячо рекомендует останавливать кровотечение из синуса посред­ ством кусочка мышечной ткани. Взятый кусок мышцы разбивают, как при изгото­ влении битка, и прижимают в течение нескольких минут к ране синуса. Мышца после этого плотно прилежит к синусу, мышечная заплата выдерживает внутри­ сосудистое давление; рану следует зашить над мышечной пластинкой. Кровотече­ ние не возобновляется. Минц говорит, что способ этот применим и в случаях, не вполне асептичных; трансплантат полезно укрепить швом, каждый конец которого прошивает небольшую складку твердой мозговой оболочки по обе стороны ее; путем завязывания/шва мышечный трансплантат прижимается к синусу. Предсказание при ранениях синуса серьезное: по Вартону, на 70 случаев — 64% смертности, по Оврей, на 166 случаев — 41% смертности. Вскрытие желудочка во время самого огнестрельного ранения или при извле­ чении осколка является очень тяжелым осложнением, так как грозит скорым наступлением гибельной инфекции. Пайр рекомендует радикально иссечь всю рану, также и мозговую, тут же закрывать мозговой дефект свободной пластикой из fasciae latae и;наложить глухой шов на мягкие черепные покровы. Дренирова­ ние полости желудочка противопоказано ввиду усиления этим самым опасности инфекции. После обработки черепномозговой раны нужно решить, закрыть ли ее наглухо или оставить открытой. Если случай подлежит глухому шву, то закрытие надо начинать с восстановления целости твердой мозговой оболочки путем обычного шва или пластического закрытия дефекта по способу Бурденко (расщепление твердой мозговой оболочки), Фрея (запрокидывания лоскута galea aponevrotica на ножке), или по другому способу. Возражение, что мозговая травма дает большое повышение внутричерепного давления и отсутствие твердой мозговой оболочки на месте раны эффективнее разгружает мозг, спорно. При закрытых травмах черепа мы нередко наблюдаем резко выраженные явления высокого внутричерепного давления и боремся с ними люмбальными пункциями, осмотерапией, кровопусканиями; к декомпрессивным операциям без особых показаний мы прибегаем редко. Здесь же при ранениях черепа мы имеем после обработки костный дефект, что само по себе является в из- 204