Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

У стерии сохранившей еще эту связь. Ближайшая к этому участку зона, равная приблизительно 3 см, представляет собой также некротическую мозговую ткань обильно пропитанную кровью, но сохранившую связь с остальной мозговой I тканью. Эти две зоны явно погибшей мозговой ткани окружает зона макроско- ы пиче^ки менее измененной ткани, которая, однако, микроскопически пред- 1 ставлшет настолько значительные изменения, что и ее нужно считать в большей ее части погибшей, причем микроскопические изменения как количественные, так й качественные уменьшаются тем больше, чем дальше участок отстоит от центрального раневого канала, однако даже на значительном расстоянии от раневого канала не была обнаружена микроскопически полноценная ткань (Оепешет). Отличительней чертой пулевых ранений черепа в зоне пробивающего дей­ ствия пули на большем расстоянии является наличие двух небольших отвер­ стий со сравнительно малыми костными разрушениями. Костные осколки внед­ ряются только в ближайшие к входному отверстию участки мозга и отчасти в раневой канал, но не заносятся в дальние участки мозга. Костные осколки выходного отверстия выбрасываются наружу. При коротких сегментальных раневых каналах мероприятия те же, что и при касательных. Тот факт, что мягкие покровы повреждены не на всем протяжении черепномозговых разрушений, как при касательных ранениях, не может изменить нашего поведения по отношению к имеющимся черепномозговым разрушениям Все те рассуждения, которые были приведены в разделе о касательных ранениях в пользу раннего активного вмешательства, относятся также и к сегментальным ранениям. Сравнительная короткость и поверхностность раневого канала делают его легко доступным вторичному инфицированию из обоих огнестрельных отвер­ стий, несмотря на наличие неповрежденного моста мягких покровов. Этот мост следует раскрыть на всем протяжении подлежащей черепномозговой раны и затем обработать как рану мягких покровов, так и рану костную и мозга согласно прин­ ципам, изложенным выше — в разделе о касательных ранениях. Так как сегмен­ тальные ранения, занимая среднее место между касательными и диаметральными ^ ранами, могут по своему характеру более приближаться то к первым, то ко вторым то и наши мероприятия при сегментальных ранениях могут сообразно' с этим меняться. Рентгенограмма в двух проекциях значительно облегчает ориентировку насчет характера ранения. * Если перед нами диаметральное ранение, то возникает вопрос, следует ли в данном случае придерживаться активного метода лечения. Вспомним, что вслед­ ствие попадания пули в череп под прямым или близким к нему углом, разрушения в черепных костях не так обширны, переломы не дают большего количества сскоч- ксв, зона проникновения костных осколков в мозг и зона размозжения мозга не настолько велики, входное ИЕЫходное отверстия часто малы и склонны к быстрому склеиванию, что защищает рану от вторичной инфекции; это все моменты, которые не дают наст дтельных показаний к немедленной первичной обработке обоих от­ верстий. Ктому же раневой канал длинный, повреждение мозга вдоль канала велико и занимает в ширину окошо 5—бсм, канал может проходить через важные отделы мозга — все это моменты, которые ставят предел принципам радикальности пер­ вичной обработки раны. Обработать канал во всю его длину нет возможности; наоборот, такие попытки будут иметь своим последствием занесение еще добавоч­ ной инфекции в длинный канал, разрушение еще мало-мальски' жизнеспособной мозговой ткани и нанесение, таким образом, больному большого вреда вместо Ране1 1 типа диаметральных, нанесенные не с близкого расстояния, имеющ..^ небольшие входнее и выходное отверстия и проходящие не через жизненно важ­ ные участки мозга, дают часто очень хорошее непосредственное течение, что однако, никоим образом не гарантирует от дальнейших тяжелых осложнений’ главным образом от^гнойников мозга, которые могут быть расположены либо у одного из отверстий, либо где-нибудь на протяжении канала. Диаметральные ранения в этом отношении разделяют судьбу почти всчх огнестрельных ранений черепа, предсказание при которых в общей весьма тяжелое, несмотря на кажу-

207

1