Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Наряду с обширными ранениями лица с раздроблением костей наблюдаются также огнестрельные ранения одних мягких тканей; это большей частью ранения пулями или осколками снарядов на излете, не проникающими глубоко, ранения по касательной в виде подкожных пулевых каналов или полуканалов: ранения глаз, губ, мягких частей носа, сквозные ранения обеих щек при открытом рте. В подавляющем большинстве случаев огнестрельные ранения в области верхней и нижней челюсти осложняются вскрытием полости рта. Кроме кож­ ных покровов, челюстных костей и зубов, повреждению подвергаются слизистая оболочка полости рта, язык, дно полости рта, твердое и мягкое нёбо, глотка. Сочетание повреждений наружных мягких тканей, костей и органов полости рта определяет разнообразный- характер и тяжесть челюстных ранений. Клиническая картина тяжелых челюстных ранений слагается в общем из следующих моментов. Незначительное входное пулевое отверстие круглой, овальной или щелевид­ ной формы и обширное выходное пулевое отверстие, бвлыпей частью с разворо­ ченными краями, причем разорванные края свисают иногда в виде лоскутов; или же широкое входное отверстие от осколка снаряда, причем в глубине раны видны обнаженные кости, смещенные отломки челюстных костей, разрывы сли­ зистой, поврежденный язык. Обильное кровотечение в свежих случаях, оста­ новившееся самостоятельно или хирургическим путем, сменяется в ближайшее время обильным слюнотечением и грязным налетом на поверхности раны и вы­ делением зловонного гноя. Воспалительный отек быстро распространяется по всему лицу. Активные движения нижней челюсти или ее отломков и языка в выс­ шей степени затруднены из-за резкой болезненности и механических причин, вследствие чего оплевывание и отхаркивание крови и гноя прекращаются, а сле­ довательно, прекращается и нормальная физиологическая очистка полости рта. Нередко наблюдаются симптомы затрудненного дыхания вследствие запада­ ния языка, например, при двойных переломах подбородочной части челюстной дуги или при полном отрыве подбородка; кроме того, симптомы задушения могут наступить вследствие отека гортани при одновременном ранении верхних дыхательных путей или вследствие затекания крови и попадания осколков сна­ рядов или осколков костей в гортань. После обильной потери крови раненые бледны, пульс слабого наполнения, нередко наблюдается состояние шока; блед­ ность покровов кожи, потеря кожной чувствительности, холодный пот, тусклый, тревожный взгляд и пр. При одновременном повреждении основания черепа на первый план выступают симптомы повреждения головного мозга. Принципы лечения ран мягких тканей лица как свежих, так и инфициро­ ванных по существу не отличаются от принципов лечения ран других частей тела, поэтому во избежание повторения здесь следует отметить только то, что является особенно характерным для лечения ран лица, в особенности для огне­ стрельных челюстных ранений. Заживление ран лица, особенно резаных и пуле­ вых, протекает в общем благоприятнее, чем в других частях тела. Этому благо­ приятствуют обильное кровоснабжение тканей лица, меньшая возможность за­ грязнения со стороны кожи от внедрения частиц одежды. Кроме того, обильно •изливающаяся кровь способствует до некоторой степени очищению раны от внедрившейся инфекции. Важнейшим моментом при лечении ран мягких тканей лица является остановка кровотечения. Несмотря на сравнительно мелкий калибр поверхностных сосу­ дов лица, кровотечение из них, благодаря мелкопетлистой сосудистой сети и значительному давлению, может быть довольно опасным, особенно у раненых, находящихся в беспомощном состоянии. При глубоко проникающих ранах могут повреждаться и глубоко лежащие сосуды лица (а. maxillaris interna и др.). Более крупные сосуды лица (а. maxillaris externa, а. angularis, а. transversa faciei, а. supraorbitalis, а. temporalis superficialis) перевязываются обычно в ране после наложения кровоостанавливающих зажимов. Перевязка на протяжении сосудов лица, например, а. maxillaris externa, не дает большого эффекта ввиду обилия коллатералей (густой сосудистой сети). При ранах, проникающих в по­ лость рта, опасное кровотечение может возникнуть от повреждения языка, осо- 219