Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

и болезненное глотание. Перерезка или разрыв возвратного нерва может также указывать на повреждение пищевода. Клинически важно раннее распознавание ранения пищевода и возможно ранний шов отверстия, особенно при гладких краях раны, для предупрежде­ ния инфекции и образования флегмон в глубоких слоях шеи с затеками в средо­ стение. На фронте операция производится на ДПМ. Питание раненого произ­ водится питательными клизмами и через зонд или желудочную фистулу. Неотложная операция на пищеводе предпринимается также при угрожающем, кровотечении и одновременном ранении крупных сосудов. Если одновременно- ранена трахея в верхнем отделе шеи, то присоединяется трахеотомия ниже места ранения. Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова откинута назад, лицо повернуто вправо, оперирующий помещается слева. При ране, соот­ ветствующей положению пищевода, разрез ведут через рану, чтобы открыть, и расширить раневой канал, руководствуясь в то же врёмя точными опознава­ тельными пунктами для эзофаготомии с правой или левой стороны. Нужно сде­ лать длинный разрез, особенно при короткой шее, по переднему краю грудино­ ключично-сосковой мышцы (при инородных телах в пищеводе, попавших череа рот, разрез делается исключительно с левой стороны), начиная от щитовидного хряща до вырезки грудной кости, не доходя до нее на палец, через все слои и переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы. Мышца оття­ гивается в сторону, вскрывается внутренний листок ее влагалища, перерезается поперечно и косо лежащая в середине раны подъязычно-лопаточная мышца. Пальцами нащупывается пульсирующая сонная артерия и контуры трахеи. Весь, сосудисто-нервный пучок вместе с мышцей оттягивается кнаружи. Отодвигаются мышцы, отходящие от подъязычной кости и прикрывающие трахею и боковую- долю щитовидной железы. Отодвигается или перевязывается и перерезается нижняя щитовидная артерия, лежащая на палец ниже бугорка Шассеньяка, осторожно отделяется задний край левой (или правой) доли щитовидной железы и вместе с дыхательным горлом отодвигается кнутри. В рыхлой клетчатке откры­ вается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником; здесь нужно щадить возвратный нерв, если он не перерезан. Небольшие свежие раны пищевода зашиваются двухэтажным швом в попе­ речном направлении. Наружная рана сужается и дренируется. При инфициро­ ванных ранах в нижний конец пищевода через наружную рану вставляется зонд, рана тампонируется; при полном отрыве нижний конец пищевода вытяги­ вается и вшивается в рану. Главные осложнения при ранениях пищевода — инфекция и глубокие флег­ моны с затеками в средостение. При флегмонах рана широко раскрывается, затеки дренируются. При вскрытии флегмоны важно не смешать ее с аневризмой. Вопрос решает пробная пункция. При внутренних повреждениях пищевода в случае проглатывания инородных тел показано извлечение их через эзофагоскоп. При невозможности извлечь пред­ мет без повреждения стенок пищевода предпринимается эзофаготомия. Иногда при поперечной перерезке гортани или трахеи может быть поврежден и пищевод с передней стороны на небольшом протяжении. Эти ранения, не заме­ ченные вначале, дают незаживающие пищеводно-гортанные или пищеводно-гор­ ловые свищи, вызывающие очень тяжелые приступы кашля при глотании пищи и питья. Необходимо тщательно осмотреть пищевод через рану, иногда предварительно провести в него желудочный зонд и зашить пищевод погружными кетгутовыми швами в поперечном направлении. Затем наложить крепкие швы на трахею, захватывая хрящи и окружающие мягкие ткани с боков. Сближенная таким образом слизистая трахеи на задней стенке сшивается кетгутовыми швами. Больные с оставшимися свищами страдают обычно стенозами гортани и обре­ чены на постоянное ношение трахеотомической трубки. Операция производится через широкую ларингофиссуру, продолжающуюся на трахею. После продоль­ ного разреза задней стенки гортани обнажается на некотором расстоянии перед- 254