Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

или меньших размеров рваную борозду, повреждая подчас несколько ребер, осколки которых в свою очередь могут вызвать многочисленные ранения к ак грудной стенки и ее кожных покровов, так и внутригрудных органов. Чем ближе угол пересечения раневого канала и касательной плоскости к пря­ мому, тем входное отверстие^ менее рвано и тем меньших оно размеров. Ребро у входного отверстия большей частью ломается, в то время как в реберном хряще нередко образуется как бы выштампованное отверстие. Снаряд, попадающий с далекого расстояния, дает меньшее входное отверстие. Входное отверстие в меж­ реберной мускулатуре быстро закрывается вследствие сближения краев мышеч­ ной раны. Выходное отверстие обычно больше входного, особенно если снаряд, увлек на своем пути костный осколок. Более или менее крупные осколки гранат дают большие тканевые разрушения. При ранении грудной клетки с вскрытием ее полости туда может попасть воздух либо извне через раневое отверстие, либо из органов, содержащих воздух, главным образом, конечно, из легких. При ранении легких далеко не всегда обра­ зуется клинически определимый пневмоторакс; возможно, что небольшое коли-

Рис. 99. Различные положения стрелка в бою. Силуэты грудной клетки.

чество воздуха, непосредственно после ранения попавшего в грудную полость, быстро всасывается, не успев дать клинических симптомов, дальнейшее же посту­ пление воздуха прекращается, вследствие закупорки альвеол и мелких бронхов кровью (Зауэрбрух). Если же сообщение между воздухоносными путями и пле­ вральной полостью остается на более или менее длительное время открытым, то образуется клинически определимый пневмоторакс, дальнейшее течение кото­ рого зависит от целого ряда обстоятельств, о чем мы говорили выше. - Дальнейшим последствием огнестрельного ранения грудной клетки является большее или меньшее кровотечение в грудную полость. Гемоторакс почти всегда налицо, даже при не проникающих в грудную полость ранениях. Мы уже раньше говорили, что большие скопления крови в плевральной по­ лости должны заставить подумать о ранении сосудов грудной стенки: a. mamma- riae internae и межреберной артерии. Топография раны также может навести на эту мысль. A. mammaria interna лежит между внутренними межреберными мышцами и fascia endothoracica, при­ близительно на 1— 1,5 см отступя от края грудины. Отходя от a. subclavia, она спускается вниз и на уровне шестого реберного хряща делится на две ветки: a. musculophrenica и a. epigástrica superior. Ранение этой артерии почти всегда сопровождается ранением плевры, нередко также сердечной сумки, средостения и легкого. Кровотечение настолько обильно, что может само по себе угрожать жизни раненого. Ранение межреберной артерии не настолько серьезно, хотя также может иногда стать опасным. Напомним, что главная ветвь межреберной артерии идет по нижнему краю ребра и расположена между наружной и внутрен­ ней межреберными мышцами. Ввиду имеющихся анастомозов между a. mammaria interna и a. epigástrica inferior, с одной стороны, и a. intercostalis — с другой, 268