Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

погибают. Внезапное нарастание количества плевральной жидкости заставляет думать о вторичном кровотечении. Если закрытый и не нарастающий пневмоторакс умеренных размеров пере­ носится больными сравнительно хорошо, то открытый пневмоторакс создает для раненого чрезвычайно тяжелые условия. Такие раненые при отсутствии своевре­ менной рациональной помощи в большинстве случаев быстро погибают. Вскоре после ранения эти больные производят впечатление очень тяжелых больных: очень затрудненное поверхностное дыхание, цианоз лица, мучительная борьба за глоток воздуха; пульс малый, частый; из раневого отверстия вытекает кровь с воздухом; вхождение и выхождение воздуха происходят с шумом и слышно на расстоянии; легкое на стороне ранения спалось. Если раненый справился с непосредственной опасностью острого открытого пневмоторакса, то в ближайшие же дни у него инфицируется открытая плевраль­ ная полость: температура быстро поднимается до 39—40°, общее состояние слегка оправившегося больного снова резко ухудшается, вырисовываются симптомы сепсиса; из плевральной полости обильно вытекает мутная кровянистая жид­ кость, вскоре становящаяся гнойной. Смерть наступает быстро. Зауербрух при консервативном ведении открытого пневмоторакса из 23 раненых потерял 17 че­ ловек, погибших в первые 12 дней после ранения. Переход целого ряда хирургов к неотложному активному вмешательству при открытом пневмотораксе сразу улучшил исход этих ранений. Принцип вмеша­ тельства — тем или иным способом (об этом ниже) перевести открытый пневмо­ торакс в закрытый. После такой операции дыхание больных явно улучшается, цианоз исчезает, пульс быстро выравнивается, наступает улучшение общего состояния и самочувствия раненого. Часть случаев заживает без образования эмпиемы, однако в большинстве, особенно при обширных повреждениях грудной стенки, нагнаивание в плевральной полости не заставляет себя долго ждать. Все же течение таких случаев более благоприятно, нежели течение эмпием при открытом пневмотораксе. Сказанное выше о клинике огнестрельных ранений относится главным обра­ зом к сквозным и слепым ранениям типа сегментальных и диаметральных. Кли­ ника тангенциальных ранений дает значительно отличающуюся картину. Разли­ чают тангенциальные ранения без вскрытия плевральной полости и со вскрытием таковой. Как при скользящих и касательных ранениях черепа внутричерепные повреждения могут быть значительной тяжести, несмотря на целость твердой мозговой оболочки и даже черепных костей, точно так же тангенциальные ране­ ния грудной клетки могут дать очень тяжелые повреждения внутригрудных органов при ненарушенной париетальной плевре. Изменения эти вполне иден­ тичны с описанными выше последствиями тупых травм груди. Надо помнить, что, наряду с повреждениями грудных органов, главным образом легких, мыможем иметь разрывы внутрибрюшных и забрюшинных органов, что сильно осложняет распознавание подобных ранений. Тангенциальные ранения, сопровождающиеся вскрытием плевральной по­ лости, протекают настолько тяжело, что в большинстве случаев быстро кончаются смертью. Организм с трудом может перенести комбинацию открытого пневмото­ ракса с подчас множественными раздроблениями ребер и обширными поврежде­ ниями внутригрудных органов. В клинической картине преобладают симптомы тяжелого открытого пневмоторакса. В дальнейшем тангенциальные ранения могут осложниться остеомиэлитом раздробленных ребер; это надо иметь в виду, если температура продолжает оставаться высокой и общее состояние больного ухудшается, несмотря на благоприятно протекающие эмпиему плевры и инфиль­ тративный процесс в легком. При комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей превалируют симптомы со стороны органов то одной, то другой полости в зависимости от того, органы какой полости сильнее поранены. Вначале обычно преобладают симптомы со стороны грудной полости, позже выявляются брюшные симптомы. Особенно часто встречается комбинация ранений грудной полости и печени. Напомним еще раз, что при наличии отверстия в диафрагме почти вся кровь из разорванной 18 Основы травматологии—260 273