Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

этого может служить известный факт, что перитонит в стадии ограниченного абсцесса почти никогда не дает рвот и икот; однако стоит гнойнику прорваться в свободную брюшную полость, как мы снова имеем повторение упомянутых сим­ птомов. Одним из важнейших и наиболее ранних признаков при распознавании вос­ паления брюшины является так называемая défense musculaire. Чтобы уяснить себе происхождение этого симптома и уметь им правильно пользоваться в ди- ференциальной диагностике брюшных заболеваний, особенно острых, необхо­ димо хотя бы вкратце остановиться на неврологической стороне этого вопроса. Иннервация брюшной полости чрезвычайно богата и сложна. Париетальная брюшина иннервируется межреберными нервами, поясничным сплетением и отча­ сти грудобрюшным нервом. Висцеральная брюшина в основном иннервируется чревным нервом; в иннервации некоторых органов, например, желудка, преобла­ дает система блуждающего нерва. Эти висцеральные волокна проходят через сол­ нечное сплетение, богато анастомозирующее с аортальным сплетением, и далее отходят из сплетения к последним шести грудным и к трем верхним поясничным ганглиям симпатических стволов. Все сосуды, входящие в брюшные органы, также оплетаются множеством симпатических волокон, исходящих из солнечного сплетения. От n. phrenicus идут веточки к солнечному сплетению и к симпатиче­ ским узлам на шее (Созон-Ярошевич). Чувствительные волокна органов малого таза через nn. hypogastrici et plexus hypogastricus связаны с аортальным сплетением и далее вышеописанными ана­ стомозами с солнечным сплетением. Таким образом, раздражение чувствующего нервного аппарата брюшной полости передается на периферию главным образом по симпатической системе через пограничный ствол, rami communicantes и ани- мальные нервы D6—L3, отчасти по системе n. vagus и n. phrenicus. Симпатиче­ ская система проникает решительно во все ткани и органы; анимальные нервы, по которым проходят симпатические волокна, являются смешанными нервами’ проводящими по одним волокнам болевые ощущения, по другим — чувство давле­ ния, движения и температуры, по третьим, наконец, проводятся импульсы, вызывающие мышечные сокращения и регулирующие мышечный тонус. Согласно укоренившемуся учению Леннандера, болевой чувствительностью обладает только париетальная брюшина, органы же брюшной полости с покры­ вающей их висцеральной брюшиной ее не имеют. В настоящее время надо признать это учение не вполне соответствующим действительности; на основании много­ численных клинических и экспериментальных наблюдений известно, что вся брюшная полость и все включенные в нее органы имеют свои болевые рецепторы, но они не одинаково реагируют на различные раздражения. Париетальная брю­ шина .и брыжейка, иннервируемые непосредственно анимальными нервами, являются особенно чувствительными, и раздражение их вызывает резкую боль. Брюшные органы нечувствительны к разрезам, уколам, прижиганиям, как необыч­ ным для этих органов раздражителям; однако суммирование этих раздражите­ лей уже вызывает чувство боли. Ненормально сильные и длительные сокращения органов, растяжение, анемия или гиперемия их могут вызвать боль (Ферстер, Федоров, Созон-Ярошевич). Итак, раздражение брюшины на почве разлитого воспаления ее проецируется вовне по упомянутым путям главным образом по двусторонней системе послед­ них шести межреберных нервов и первых трех поясничных. Так как эти нервы смешанные, проводящие болевую и иную чувствительность ко всей брюшной стенке, включая кожу, и несущие двигательные волокна к мышцам, то отсюда ясно, что проекция такого обширного раздражения брюшины выразится в виде резкой разлитой болезненности по всему животу вплоть до сильной гиперестезии кожи живота и выраженной ригидности всей мышечной брюшной стенки (разлитая défense musculaire). Раздражение n. phrenici выражается проекцией болей по этому нерву (болевые точки над ключицами и над лопатками) и судорожными сокращениями иннервируемой им диафрагмы (икота). Раздражение нервных окончаний vagi, также являющегося проводником болевых ощущений, может вызвать иррадиацию болей и по ходу этого нерва; кроме того, имеются различ- 294