Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

о целесообразности или о вреде тех или иных мероприятий; это, несомненно, в значительной степени предопределяет тот или иной исход травмы. Прежде всего важно решить вопрос, вызвала ли травма живота нарушение целости какого-либо внутрибрюшного органа, или же все дело ограничилось простым ушибом главным образом брюшной стенки. Опыт показывает, что тотчас же после травмы это подчас трудно решить с достаточной долей достоверности. Между тем серьезность положения требует срочного решения вопроса именно в начальном периоде. Главным первым симптомом более или менее сильного ушиба живота часто бывает шок. Явления шока наблюдаются как при внутрибрюшных разрывах, так и при их отсутствии. Известный из учебников физиологии опыт Гольца дает этому достаточное объяснение. Таким образом, шок не является чем-то патогно- моничным, и наличие или отсутствие его не может вывести нас из затрудни­ тельного положения при решении этого кардинального вопроса. Шок более или менее скоро проходит, больной оправляется, нередко самостоятельно поднимается и может пройти довольно большое расстояние, не ощущая при этом особых болей. Если врач, застав больного в таком состоянии, не обратит внимания на анам­ нез травмы, на последовавший шок и решит на основании хорошего общего со­ стояния, что происшествие закончилось благополучно, то он может совершить тяжелейшую по последствиям ошибку. В таких случаях травма, повидимому, не повлекла за собой тяжелого кровотечения, но отсюда нельзя делать заключе­ ние, что не произошло разрыва какого-либо полого органа, так как для развития перитонита, т. е. для получения ясных симптомов, указывающих на такой раз­ рыв, необходимо, чтобы прошло несколько часов. Выжидать появления сим­ птомов перитонита — значит действовать явно в ущерб больному, так как наша цель — путем операции предотвратить развитие перитонита, а не опери­ ровать больного уже в разгаре перитонита, когда шансы на успешный исход с каждым часом падают. Отсюда вывод: при обоснованном подозрении на внутри- брюшное повреждение необходимо воспользоваться именно этим светлым про­ межутком хорошего состояния больного и оперировать его возможно скорее. Для обоснованного подозрения на внутрибрюшное повреждение необходимо нередко бывает к р а т к о в р е м е н н о е д и н а м и ч е с к о е на блюд е ние . Мы различаем общие и местные симптомы, которые могут нам указать, повре­ ждены ли внутрибрюшные органы или остались целы. Если шок, вызванный травмой живота, не исчезает по истечении часа — максимум двух, несмотря на принятые меры (покой в постели, согревание), то мы с большой долей вероят­ ности имеем переход шока в коллапс, поддерживаемый внутрибрюшным повре­ ждением. Повреждение паренхиматозного органа — печени, селезенки, подже­ лудочной железы, — вызвавшее кровотечение в свободную брюшную полость, даст быстрое нарастание симптомов прогрессирующей кровопотери, и наблю­ дение в течение весьма короткого времени ясно укажет наличие такого угро­ жающего процесса. Повреждение полых органов может дать быстро нарастающие бурные явления развивающегося перитонита, но может также вызвать картину исподволь развивающегося перитонеального процесса, что и дает возможность организму на первых порах (час—два) оправиться от шока и что может привести к роковому заблуждению, если этот свободный промежуток не использовать для динамического наблюдения за больным. Больной должен осматриваться плано­ мерно, не реже чем каждые полчаса. Определению подлежат: п у л ь с , к р о ­ в я н о е д а в л е н и е , р е к т а л ь н а я т е м п е р а т у р а и к о л и ч е с т в о г е м о г л о б и н а и к р а с н ы х к р о в я н ы х ш а р и к о в . Если пульс дает ясное нарастание частоты его (даже при невысоких абсолютных цифрах), то это является важным указанием на повреждение внутрибрюшного органа, вызы­ вающее реакцию со стороны брюшины. Если при этом кровяное давление хотя бы и не резко, но все время падает (абсолютные цифры и здесь также не имеют решающего значения), то это еще более должно укрепить подозрение о начи­ нающемся перитонеальном процессе — безразлично отчего он зависит: от нерезко ли выраженного, исподволь идущего кровотечения в брюшную полость или от попадания туда секрета брюшных органов и содержимого полых органов. 298