Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

"Ректальная температура, если только нет бурного профузного кровотечения, -обычно повышена и при повторных измерениях растет, хотя бы и не на­ много. Все, что попадает в свободную брюшную полость, довольно скоро спу­ скается в таз, и именно там, глубоко в тазу, нередко начинает развиваться перитонеальный реактивный процесс. Естественно, что температура, измеренная в прямой кишке, вблизи воспалительного очага, должна дать ценные указания. Мы должны поэтому всегда исследовать через прямую кишку (женщин и через влагалище) всякого, получившего травму живота. Нередко именно таким образом мы сможем рано уловить перитонит, разви­ вающийся сначала в тазу и только впоследствии дающий распространение по остальной брюшной полости. Болезненность в дугласовом пространстве ^при пальпации, выпячивание его, выраженные иногда резче с одной какой-нибудь ■стороны, зияние ампулы как симптом локализованного реактивного пареза кишки на местный воспалительный перитонеальный процесс — эти признаки являются очень важными моментами при определении перитонита. Приглушение перкуторного звука по бокам на отлогих местах брюшной полости, о котором упоминается в большинстве учебников, является хотя и ценным, но сравни­ тельно поздним симптомом; нередко этот признак появляется позже описанных выше ректальных признаков. П о с т е п е н н о е п а д е н и е г е м о г л о б и н а и ч и с л а к р а с н ы х к р о в я н ы х ш а р и к о в , даже если абсолютные цифры и не .очень низки, указывает с большой долей вероятности на внутрибрюшное -кровотечение, хотя других симптомов кровотечения может не быть. Одним из важнейших симптомов является н а п р я ж е н и е б р юшн о й с т е н к и . При сильном шоке, когда имеется паралич нервных реакций, эта нервная реакция в виде напряжения брюшных мышц может отсутствовать. :Поэтому отсутствие этого симптома вскоре после травмы не может говорить против повреждения внутрибрюшных органов; дальнейшее отсутствие мышеч­ ного напряжения брюшной стенки может до известной степени говорить против •такого повреждения, однако подобное предположение следует делать с осто­ рожностью, необходимо наблюдать за динамикой других перитонеальных сим­ птомов и лишь при благоприятных данных и с этой стороны позволительно считаться с отсутствием мышечного напряжения брюшной стенки. Не надо забы­ вать, что повреждение органа, расположенного в малом тазу либо в поддиафраг­ мальном отделе, может при известных условиях до поры до времени дать лока­ лизованный ¡перитонеальный процесс также только в этих скрытых областях; остальная брюшная полость может пока не давать реакций и, следовательно, брюшная стенка может остаться не напряженной. Зато появление брюшностеночного напряжения после начального его отсут­ ствия — обстоятельство большой диагностической важности, заставляющее врача насторожиться и с пристрастием искать другие перитонеальные признаки. Осо­ бенно патогномонично, если défense вначале ограничен, но постепенно увели­ чивается в своих границах; это прежде всего указывает на место внутрибрюш- ного повреждения и говорит о прогрессировании перитонеального процесса. Если défense обнаруживается тотчас после травмы, но затем постепенно исче­ зает, то это может говорить либо об истощении нервной системы, что возможно при бурном обескровливании, симптомы которого вполне очевидны, либо повре­ ждение не тяжелое и затронуло только брюшную стенку. К числу местных симптомов относится также с и м п т о м Б л юм б е р г а , весьма патогномоничный для перитонеального процесса, и болезненность при ■ощупывании живота. Из изложенного видно, какое большое значение имеет д и н а м и к а каждого симптома. Отсюда мы, следовательно, должны сделать заключение, что для возможно скорой, правильной диагностики необходимо, чтобы на каждом этапе больной обследовался планомерно и чтобы данные обследования были записаны для сведения врача, который должен будет оказать окончательную помощь. Та к а я - п р е е м с т в е н н о с т ь в о б с л е д о в а н и и дает в большинстве -случаев врачу больницы или госпиталя возможность при первом же исследо- 299