Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА Различают сквозные и слепые ранения живота, причем с точки зрения кли­ ники удобнее всего включить сюда как ранения внутрибрюшные, так и забрю- шинные, нередко комбинирующиеся одно с другим и весьма трудно диференци- руемые одно от другого. При слепом ранении снаряд может застрять либо в брюш­ ной полости или в ее костно-мышечной стенке, либо в каком-нибудь внутри- или забрюшинном органе, либо, наконец, в какой-нибудь отдаленной от живота области (в грудной полости, в мышцах ягодицы, бедра и т. д.). Таким образом, ряд слепых ранений, т. е. таких, которые имеют только одно кожное входное отверстие, является сквозными в отношении брюшной полости. Трудно вычислить частоту брюшных ранений, так как в точности неизвестно, сколько таких раненых остается на поле битвы. По Лебше, 5,9% всех раненых, попавших на главный перевязочный пункт, падает на раненых в живот, таз и мочевой пузырь. В большинстве случаев ранения в живот непосредственно после травмы сопровождаются тяжелым шоком, хотя описаны отдельные случаи, когда тяжело раненные в живот сами приходили на перевязочные пункты. Симптоматология огнестрельных ранений живота в первые часы после ранения Классическими симптомами внутрибрюшного повреждения являются: рвота, напряжение брюшной стенки, изменение типа дыхания, изменение в пульсе, уменьшение печеночной тупости вследствие скопления газов в верхней половине брюшной полости при ранении желудочно-кишечного тракта, приглушение пер­ куторного звука в отлогих местах живота при значительных внутрибрюшных кровотечениях, неотхождение газов. Некоторые из этих симптомов могут быть вызваны ранениями груди, забрюшинного пространства либо непроникающими ранениями брюшной стенки; однако вся сумма указанных симптомов характерна для внутрибрюшных ранений; упомянутый симптомокомплекс в связи с направ­ лением раневого канала помогает поставить диагностику характера ранения. Рвота — ценный симптом, если он ранний; поздняя рвота — симптом перито­ нита. Однако ни наличие рвоты, ни отсутствие ее не являются абсолютным приз­ наком нарушения целости желудочно-кишечного тракта, так как, по Эндерлену и Зауербруху, рвота и отрыжка отсутствовали даже при обширных повреждениях кишечника, с другой стороны, рвота наблюдалась ими при отсутствии поврежде­ ния желудочно-кишечного тракта. То же отмечают Лёвен, Кауш, Мост, Павлов- Сильванский. Многие все же склонны считать этот ранний признак, особенно если он нарастает, довольно патогномоничным (Буркхардт и Ландуа, Альбрехт и др.). Статистика Лёвена, основанная на 119 случаях, показала, что при ране­ ниях кишечника в 2/3случаев отмечается рвота в первые 5 часов, причем это были сравнительно более тяжелые случаи. При изолированных ранениях печени ранняя рвота отмечалась в половине случаев. Напряжение брюшной стенки является также верным симптомом поврежде­ ния внутрибрюшных органов. Этот симптом наблюдается также и при ранениях позвоночника, грудной полости, забрюшинной области и брюшной стенки, т. е. в тех случаях, когда ранен какой-нибудь участок на пути рефлекторной внутри- брюшинно-брюшностеночной дуги. Направление раневого канала, наличие или отсутствие других симптомов могут помочь разобраться в диференциальном диагнозе. Несомненно, что он подчас затруднителен, так как наличие или отсут­ ствие этого важного симптома не говорит с абсолютной достоверностью за или против внутрибрюшинного ранения. По Лёвену, на 114 желудочно-кишечных ранений только в 14 случаях не отмечалось напряжения брюшной стенки в первые 5 часов после ранения, причем для многих случаев найдено было достаточное этому объяснение в расположении кишечной раны (глубоко в тазу, задняя по­ верхность кишки) или в ее изоляции приросшим сальником. Все случаи ранения печени давали напряжение брюшной стенки, выраженное в большей или меньшей степени. Напряжение брюшной стенки может быть раз­ литым или ограниченным. Одновременно наблюдается переход брюшного типа дыхания в грудной, так как одновременно с щажением брюшной стенки идет 301