Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

также и щажение диафрагмы. Эндерлен и Зауербрух считают такое изменение' типа дыхания патогномоничным симптомом внутрибрюшинного повреждения. Кауш, Мост и другие также придают большое значение этому симптому, хотя и не такое абсолютное, как Зауербрух и Эндерлен. Мост указывает также на исчезновение брюшных рефлексов, идущее параллельно появлению напряжения брюшной стенки. Ранние изменения пульса при огнестрельных ранениях живота могут зависеть от трех причин: влияния шока, влияния кровопотери и влияния, химико-физического раздражения брюшины от попавших в брюшную полость крови, желудочно-кишечного содержимого и т. п. По Оберсту, влияние шока выражено тем сильнее, чем больший раневой ход и большее кровоизлияние и повреждения произведены ранением в забрюшинном пространстве, богатом, анимальными и вегетативными нервами. Если ранение вызвало значительное кровотечение, то малый и частый пульс, от шока чаще всего не восстанавливается и слабость пульса может даже нарастать; кровяное давление падает. При ранениях желудочно-кишечного тракта шоковый, пульс может быстро поправиться и стать полным и нечастым до момента появ­ ления первых симптомов инфекционного перитонита. Если в первые часы после ранения удается проследить прогрессивное учащение пульса и падение кровяного давления, то это служит важным показателем повреждения желудочно-кишеч­ ного тракта; однако не следует длительно выжидать нарастания частоты пульса (не дольше 1-=-2 часов), так как промедление ухудшает прогноз операции. Наряду с частотой пульса идет также изменение его качества. Изолированные ранения печени, селезенки, не сопровождающиеся тяжелым кровотечением и обширным, размозжением органа, нередко дают мало изменений в пульсе (нормальный по, частоте и качеству пульс). Обширные разрушения этих органов почти всегда дают малый частый пульс. Ранение желудочно-кишечного тракта дает выхождение большего или мень- щего количества газа в свободную брюшную полость. Однако далеко не всегда легко определить наличие свободного газа в брюшной полости, особенно при малом его количестве, и не всегда вскрытие просвета кишки непременно дает выхождение газа в свободную брюшную полость (отверстие в задней стенке кишки, прилегание сальника и т. д.). Обильное выхождение газа дают ранения, толстых кишок и нижнего отрезка Пер чем обширнее ранение кишечника, тем. больше скопляется газа. Определение наличия газа в свободной брюшной по­ лости основывается на констатировании большего или меньшего прикрытия, печеночной тупости тимпанитом. Лёвен на своем военном оперативном материале, и на материале вскрытий (91 случай) нашел подтверждение этим положениям; в первые 5 часов только в трети кишечных ранений тупость печени была целиком прикрыта или значительно сужена. Наличие симптома свободного газа в сочетании с другими признаками внутрибрюшного ранения является важным диагности­ ческим моментом. Отсутствие этого симптома никоим образом не говорит про­ тив ранения желудочно-кишечного тракта. Не всегда удается в раннем периоде констатировать наличие свободной жид­ кости в пологих областях живота, так как легко определяются только большие скопления жидкости, т. е. большие кровоизлияния, либо большие экссудаты в поздних периодах перитонита. И то, и другое патологическое состояние имеет свою определенную клиническую картину: скопление свободной жидкости в брюш­ ной полости является только одной из составных частей. Имеется еще ряд более непостоянных ранних симптомов проникающего в брюш­ ную полость ранения, таковы: высокое сторние одного или обоих яичек вследствие рефлекторного сокращения т . сгетаз1еп5; боли, иррадиирующие в плечо, — по Ландуа и Буркхардту верный симптом ранения печени, по другим авторам — симптом, встречающийся и при ранении других органов живота, а также при ранении диафрагмы. Альбрехт и Пайр придают большое патогномоническое значение вынужденному согнутому положению раненого, расслабляющему брюшную стенку. Выхождение газа и желудочно-кишечного содержимого через раневое отверстие — признак верный, но не частый; обильное кровотечение через раневое отверстие — верный признак. 302