Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Конечно, наиболее достоверным признаком проникающего в брюшную по­ лость ранения является выпадение неповрежденных или поврежденных внутрен­ ностей через рану. Такое выпадение наблюдается главным образом^ при сравни­ тельно больших рваных ранах передней и боковой, реже — задней стенки жи­ вота. Выпасть брюшные внутренности могут также через рану груди при одно­ временном ранении диафрагмы. Важным, хотя и не всегда абсолютно достоверным моментом для определения поникающих в брюшную полость ранений является п р о е ц и р о в а н и е р а н е ­ в о г о к а н а л а при сквозных ранениях живота. Снаряд может пройти через живот в сагиттальном, фронтальном направлениях, по длинной оси туловища и в целом ряде направлений, занимающих среднее направление между вышеопи­ санными. Принимая во внимание выбухание брюшной полости вверх (в грудную полость) и вниз (в малый таз), мы можем получить комбинированные ранения груди и живота через диафрагму и ранения таза и брюшной полости. Также весьма нередки комбинированные ранения брюшной и забрюшинной областей, повреж­ дающие одновременно органы живота, почки, мочеточники и большие сосуды. Не приходится также говорить о нередких сочетаниях ранений брюшной полости и позвоночника. Одно из отверстий может находиться где-либо вдали

Рис. 112. Силуэты брюшной полости при различных положениях . бойца.

от области живота. Так как туловище раненого в момент ранения могло иметь совсем иное положение, чем при обследовании на кровати или на носилках, то и проекция раневого хода, соединяющего входное и выходное отверстия, не совсем достоверна. Тот ход, который, казалось бы не проникает в брюшную полость, мо­ жет на деле оказаться проникающим через брюшные органы и наоборот (рис. 112). Еще труднее ориентироваться относительно раневого хода при слепом ране­ нии; только снаряд, прощупываемый где-либо в теле при имеющемся одном вход­ ном отверстии, дает возможность сконструировать направление хода; при непро- щупывающемся инородном теле нам может помочь хорошая рентгенограмма в двух проекциях — и то только при наличии одного, а не многих раневых отверстий, как это наблюдается при ранениях осколками. На основании сказанного о ранней симптоматологии проникающих в брюш­ ную полость ранений живота можно поставить диагноз этих ранений. Одного симптома, конечно, недостаточно для того, чтобы поставить диагноз, но комплекс более или менее резко выраженных характерных для такого ранения симпто­ мов и их динамика позволяют достаточно рано установить показания к опера­ тивному вмешательству. Источники ошибок невелики: приходится диференцировать между внутри- брюшными кровотечениями из раненой печени, селезенки, больших сосудов, ранениями желудочно-кишечного тракта и ранениями брюшной полости без повреждения внутрибрюшных органов. Первые две группы требуют неотложной операции, третья группа представлена весьма небольшим количеством случаев и составит наибольший процент ошибок, причем эти ошибки неминуемы, так как необходимо придерживаться принципа — в сомнительных случаях опери- 303