Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

ровать, а не выжидать, — и так как важно помнить, что встречаются случаи даже обширных повреждений кишечника, вначале не дающие никаких характер­ ных симптомов. Диагностические трудности могут возникнуть при решении вопроса, затро­ нута ли брюшная полость при сквозных или слепых ранениях нижних отделов грудной клетки, слепых ранениях забрюшинной области и при некоторых ране­ ниях брюшной стенки. В сомнительных случаях послойное иссечение раны по принципам первичной обработки укажет, проникает ли рана в брюшную по­ лость; в случае проникающего ранения должна быть произведена широкая лапа­ ротомия. Патологическая анатомия огнестрельных ранений желудочно-кишечного тракта Форма, величина и количество огнестрельных ран желудочно-кишечного тракта в известной степени зависят от рода ранящего снаряда, от расстояния, с какого нанесено ранение, и от степени наполнения желудка и кишок в момент ранения. Пулевые ранения живота могут давать небольшие раны кишечника, соответствующие поперечнику пули, но они могут давать также большие попереч­ ные и продольные разрывы полого органа, зависящие от лопанья наполненного содержимым отрезка кишки, от угла попадания снаряда и его кинетической энергии; нередко наблюдаются отрывы кишок главным образом у мест фикса­ ции — тотчас же ниже plica duodeno-jejunalis и вблизи баутиниевой заслонки. Разрушения, наносимые пулей с дальнего расстояния, по мнению некоторых, не так велики в сравнении с разрушениями, наносимыми с близкого расстояния; однако Румпель, Буркхардт и Ландуа утверждают, что разрушения при пулевых ранениях с дальнего расстояния не уступают по величине, количеству ран и тяжести ранения пулевым ранениям с близкого расстояния. Особенно тяжелы ранения осколками гранат вследствие неправильной зубчатой формы их краев. Шрапнельные ранения обычно тяжелы, хотя менее разрушительны, чем раны, нанесенные деформированными или рикошетными пулями. Все хирурги, имевшие случай производить ранние операции по поводу огне­ стрельных ранений живота, констатируют тот факт, что они не наблюдали ни од­ ного случая временного закрытия кишечной раны пробкой слизистой оболочки или путем сокращения кишечной мускулатуры. Как раз наоборот: пролябирующая слизистая мешает склеиванию краев кишечной раны. Это весьма важное обстоя­ тельство необходимо учесть, устанавливая показания к оперативному или кон­ сервативному лечению огнестрельных ранений живота. Малые одиночные раны подвижной части кишечника наблюдаются редко; большей частью огнестрельные ранения дают множество больших рваных ран кишок с развороченными и рва­ ными краями, нередко целые кишечные петли оторваны от своих прикреплений. Кровоизлияние даже при небольших кишечных ранах настолько велико, что разъединяет кишечные петли и мешает склеиванию между собой раненых петель кишок и приклеиванию к ним сальника. Таким образом, вывороченная из кишеч­ ной раны слизистая, покрытая инфекционным содержимым, непосредственно ■соприкасается со свободной брюшной полостью. Изолированные ранения желудка наблюдаются редко, большей частью они комбинируются с ранениями печени, поджелудочной железы, кишечника и т. д. Изолированные ранения желудка получаются в большинстве случаев при сагит­ тальном направлении раневого хода через надчревье. В противоположность кишечным огнестрельным ранам пролапс слизистой через рану желудка наблю­ дается реже. Кровотечение при ранениях желудка может быть значительным главным образом из сосудов большой или малой кривизны; наблюдается скопление крови и желудочного содержимого в bursa omentalis, в забрюшинном простран­ стве, а также в свободной брюшной полости. При прохождении снаряда через одну из кривизн желудка при тангенциальных ранениях получаются довольно характерные для ранений желудка разрывы вдоль по кривизне. При тангенциальных огнестрельных ранениях спины, проходящих через забрюшинное пространство, наблюдаются изредка чисто забрюшинные раны две- ■304