Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

кишечного тракта, причем поставить диференциальный диагноз между тяжелым кровотечением, сопровождающимся повреждением желудочно-кишечного тракта и не сопровождающимся таковым, невозможно. Если проникновение снаряда в брюшную полость вероятно, если имеется напряжение брюшной стенки и паль- паторная болезненность и если налицо симптом грудного дыхания (по авторам — особенно верный симптом), то о п е р а ц и я п о к а з а н а . Она б е з у с л о в н о п о к а з а н а при наличии таких явлений, как отрыжка, позывы на рвоту, рвота, присутствие свободной жидкости в брюшной полости, частичное или пол­ ное прикрытие печеночной тупости тимпанитом, выпадение внутренностей. По истечении 12—14 часов после ранения операция допустима только при очень хорашем общем состоянии. Многие хирурги расширяли показания к опера­ ции и вмешивались в любой срок после ранения. Только абсолютно безнадежные случаи выключались. При полной уверенности, что имеется только внебрюшинное ранение толстой кишки, могут возникнуть сомнения относительно показанное™ операции, так как такие ранения могут, по утверждению Буркхардта, самопроизвольно зажи­ вать. Однако нет никаких признаков, позволяющих с достоверностью утверждать, что имеется только внебрюшинное ранение кишечника без внутрибрюшинного нарушения целости его, поэтому и в подобном случае гораздо целесообразнее расширить раневой канал, проследить его направление и ориентироваться, не вскрыта ли брюшная полость; если имеется отверстие в полость брюшины, то необходимо тут же сделать лапаротомию. В случае сомнительной диагностики относительно наличия внутрибрюшного повреждения можно выждать короткое время для наблюдения за больным; нарастание частоты пульса — самый верный признак, говорящий в пользу внутрибрюшинного ранения. Мертенс принципиально выжидал 1—2 часа, чтобы согреть раненого, пона­ блюдать за ним и подготовить его к операции при помощи впрыскивания сер­ дечных, морфия и солевого раствора. Приблизительно такие же показания к опе­ рации ставит и Павлов-Сильванский. Военный опыт показал, что даже в обстановке близкого фронта имеется пол­ ная возможность соблюсти все условия асептики и произвести большую брюшную операцию. Главным условием успешности операции является достаточный опыт хирурга в брюшных операциях. Подготовка больного к операции состоит в следующем: опорожнение желудка непосредственно перед операцией для предупреждения аспирационной пнев­ монии; оно допустимо даже при подозрении на ранение желудка. Обязательное опорожнение мочевого пузыря катетером, если больной не мочится самопроиз­ вольно; этим самым уже перед операцией удается ориентироваться, ранены ли почки, мочеточник или пузырь. Кожа живота сухо выбривается, затем обмывается эфиром или бензином и смазывается иодом. Ввиду того что обычно брюшные повреждения очень обширны и до опера­ ции невозможно точно определить размер их, а также ввиду необходимости подробно обследовать всю брюшную полость, а часто и забрюшинную область, принимая во внимание общую травмированность раненого и его тяжелое пси­ хическое состояние, приходится прибегать к общему, предпочтительно эфирному, наркозу. Спинномозговая анестезия не показана, так как может понизить и без того низкое кровяное давление у брюшных раненых. Перед наркозом —инъекция морфия (0,01). Начинать операцию следует только при полном усыплении больного. Разрез для вскрытия брюшной полости должен быть настолько велик, чтобы можно было быстро ориентироваться отно­ сительно характера и размера повреждения. Большинство хирургов вскрывает живот продольным разрезом по средней линии; этот разрез показан главным обра­ зом при расположении огнестрельных отверстий вблизи средней линии и при ясной диагностике. Выгодно подчас делать разрез через входное отверстие, так как таким образом сразу попадают на близлежащий очаг повреждения; при этом следует иссекать раневой канал брюшной стенки. Надо сказать, 2 0 * 307