Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

что типичных разрезов при огнестрельных ранениях живота не может быть. Очень удобны поперечные и косые разрезы, следующие направлению раневого канала, а иногда и соединяющие оба раневых отверстия, если расстояние между ними не очень велико (сквозные сагиттальные ранения периферических боко­ вых отделов живота). Разрезы параллельно реберному краю дают неплохой доступ в область того или иного подреберья и могут быть легко продолжены на поясницу для обнажения забрюшинной области. При сквозных ранениях жи­ вота во фронтальном направлении можно вскрыть брюшную полость косым раз­ резом сперва на одной стороне, затем, закрыв эту сторону, — на другой. Таким образом удается хорошо осмотреть всю поврежденную область живота и принять все нужные меры. Если раневые отверстия в кишке расположены близко одно к другому, Лёвен рекомендует вывести поврежденные кишечные петли наружу и зашить большую часть брюшной стенки, чем избегается длительное охлаждение брюшной полости у обескровленных и ослабленных больных. Только после этого следует восстановить целость кишечника и, сделав туалет, вправить кишеч­ ные петли обратно в брюшную полость через оставшееся отверстие в брюшной стенке. По вскрытии брюшной полости в ней часто находят кровь и желудочно-ки­ шечное содержимое. Мыть ли брюшную полость для очистки ее от загрязнения или же только осушить ее? Вопрос, на который не дано окончательного ответа. Как приверженцы сухого метода, так и приверженцы мытья приводят достаточно доводов за и против того и другого способа. Большинство отечественных хирур­ гов отказывается от промывания из опасения, что ограниченное загрязнение кишечным содержимым распространится на всю брюшную полость. Во всяком случае промывание допустимо только при общем сильном загрязнении в с е й брюшной полости. Импрегнированный калом сальник почти не поддается очи­ стке, поэтому такой участок сальника необходимо резецировать. Раненую кишечную петлю выводят наружу и зашивают отверстие, если это не сложно, если кишка не подлежит резекции и нет угрожающего внутрибрюш- ного кровотечения, требующего первоочередной помощи. В противном случае ее заворачивают в стерильную салфетку и предлагают помощнику отжать паль­ цами раненую кишечную петлю во избежание дальнейшего загрязнения брюшной полости. Весь подвижный отдел кишечника должен быть обследован от начала до конца: тонкий кишечник от plica duodeno jejunalis до баугиниевой заслонки, а также flexura sigmoidea, которая может располагаться в брюшной полости различным образом и оказаться поврежденной, несмотря на то, что раневой канал прошел вдали от ее обычного расположения. Толстый кишечник и желудок обследуются, если они по ходу раневого канала могут оказаться повре­ жденными. При ранении желудка необходимо рассечь lig. gastrocolicum и осмо­ треть заднюю стенку желудка. Отверстия в желудке зашиваются^ обычным двух­ этажным швом. Для обнажения задней стенки двенадцатиперстной кишки необхо­ димо мобилизовать ее по Кохеру, надрезав брюшину по боковому краю верти­ кальной части кишки и отслоив ее от задней стенки живота. При этом способе отверстия на задней стенке duodeni хорошо доступны глазу и удобно зашиваются. При подозрении на ранение з а дне й с т е нк и фи к с и р о в а н ных от де лов т о л с т о г о к ише ч н и к а необходимо сделать доступной осмотру эту часть кишки; для этого разрезают пристеночную брюшину параллельно наружной стороне восходящей или нисходящей кишки, отслаивают кишку от задней брюш­ ной стенки и отворачивают ее по длинной оси внутрь, благодаря чему возможно осмотреть и зашить, если нужно, ее заднюю поверхность; после этого кишка укладывается на место, и разрезанная боковая брюшина зашивается несколькими узловыми швами (рис. 113). Если характер ранения позволяет предполагать только внебрюшинное по­ вреждение толстой кишки, то заднюю поверхность кишки обнажают не чрез- брюшинно, а внебрюшинно; брюшину вскрывают лишь в том случае, если при обработке огнестрельной раны обнаруживается, что и ^брюшина повреждена. Изолированное внебрюшинное раневое отверстие толстой кишки либо превра­ щают в каловый свищ, отгородив его тампонами, либо зашивают; каловый свищ 308