Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

образуется часто, несмотря на зашивание кишки, но он нередко самопроизвольно закрывается. Если при лапаротомии не обнаруживается внутрибрюшинных ране­ ний кишечника, а лишь внебрюшинное повреждение его, то лапаротомную рану следует зашить и дальнейшие мероприятия производить внебрюшинно. Наблюдающиеся круговые муфтообразные или ограниченные небольшие суб­ серозные кровоизлияния в стенке кишечника часто указывают на присутствие в кишке отверстий, скрытых под брюшинным покровом; необходимо слегка рас­ крыть и распрепаровать этот брюшинный покров посредством разрезов, перпенди­ кулярных к длиннику кишки; этим путем удается обнажить отверстия в кишке и зашить их, а также найти кровоточащий сосуд и перевязать его (Лёвен, Зауер- брух, Эндерлен). Кишечные отверстия зашивают обычным путем, двухэтажным швом, подкрепляемым иногда подшитым сальником или appendix epiploica; избыточную пролабирующую слизистую можно срезать; нет надобности осве­ жать края кишечной раны; направление шва — поперечное к оси кишки. Не­ обходимо проверить пальцем, достаточна ли проходимость кишки после нало­ жения швов, особенно если был зашит ряд отверстий в кишке, расположенных близко одно от другого; в случае сужения просвета кишки следует наложить межкишечное соустье. При достаточно хорошем общем состоянии раненого выгоднее произвести резекцию того отрезка кишечника, на котором близко одно отдругого расположены раневые отверстия. Оторванную от своей брыжейки кишечную петлю, конечно, резецируют. При резекции лучше накладывать боковой анастомоз. Шмиден настоятельно рекомендует соединять кишку конец в конец. Раненые часто нахо­ дятся в таком тяжелом состоянии, что их нельзя подвергнуть тяжелой длитель­ ной операции—резекции сильно поврежденной толстой кишки; в таких случаях приходится использовать раневое отверстие для наложения калового свища. Надрывы брюшинного покрова кишки, если они и не сопровождаются вскры­ тием просвета кишки, необходимо зашивать во избежание последующих разрывов раздутой паретической кишки. Кровоточащий брыжеечный сосуд перевязывается. Важный вопрос, как поступить с забрюшинной гематомой у ослабленных раненых и с огнестрельным отверстием в задней брюшине. Раскрывая гематому, мы уничтожаем самотампонаду кровоточащего места, не имея уверенности в воз­ можности остановить кровотечение; поэтому в подобных случаях лучше ее не раскрывать. Отверстие в задней брюшине следует зашить, чтобы изолировать брюшную полость от забрюшинного пространства, где легко может развиться нагноение гематомы. За образованием такого нагноения следует очень внимательно следить и в случае образования забрюшинной флегмоны немедленно раскрыть ее, обнажив пораженный участок забрюшинного пространства. Лапаротомную рану тщательно зашивают послойно, вводя выпускник только в подкожную клет­ чатку. Если тампоны все же вставлены в брюшную полость, то вынимать их сле­ дует не раньше 8—12 дней, когда они свободно сами отходят. При уже развив­ шемся перитоните можно вставить толстый дренаж в брюшную полость и вывести его через особый разрез в поясничной области. Лёвен советует дренировать дугласово пространство через небольшое отверстие, наложенное над симфизом; он держит дренажи в течение 2—3 недель, удаляет их, постепенно укора­ чивая. Послеоперационный уход — обычный: предпочтительно фовлеровское поло­ жение больного. Под кожу впрыскиваются средства, возбуждающие сердечную деятельность (камфора, кофеин, стрихнин, дигален), а также физиологический раствор и глюкоза; эти растворы предпочтительно вводить медленно в виде горячих капельных клизм не под высоким давлением или в виде внутривенных капельных вливаний. Очень важно с первого же дня повести борьбу с угрозой послеоперационного бронхита и пневмонии; тщательный уход за раненым, неустанное обучение пра­ вильному глубокому дыханию и отхаркиванию мокроты, помощь больному при этом, впрыскивание под кожу морфия или пантопона для уменьшения болей— все это способствует уменьшению послеоперационных осложнений со стороны легких. 309