Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

таковых. Затем возможны разрывы от действия противоудара о позвоночник и ребра. Наконец, наблюдаются непрямые разрывы от сгибания — чаще всего сагиттальные разрывы вследствие перегиба печени через позвоночник; на месте приложения рычага получается сдавление на противоположной стороне — дей­ ствие разрыва или отрыва. Косо действующая сила и падение с высоты вызывают отрывы печени от связочного аппарата; так как связочный аппарат очень крепкий, во всяком слу­ чае значительно крепче печеночной паренхимы, то получается большею частью не разрыв связки, а отрыв ее от печени вместе с печеночной тканью, подобно отрыву суставных связок вместе с отломком кости, к которому связка прикреп­ лена. Патологически измененная, хрупкая печень разрывается легче и от значи­ тельно меньшего насилия (стул, роды, эпилептический припадок). Разрывы и кровоизлияния могут быть внутрипеченочные, субкапсулярные и разрывы паренхимы и капсулы. В первых двух случаях, если нет сопутствующих повреждений, симптомы обычно выявлены очень нечетко: после того как прошел травматический шок, остаются боли в правом подреберье как самостоятельные, так и при глубоком дыхании, при движении и при пальпации. Разрывы паренхимы и капсулы дают довольно четкие симптомы главным образом внутрибрюшного кровотечения. Начальный шок почти всегда сопут­ ствует закрытому повреждению печени. На нашем материале (работа И. С. Лип- кина) на 15 закрытых повреждений шок был отмечен в 11 случаях. Обычно он не проходит, а переходит непосредственно в состояние коллапса.. Описанный Финстерером (Finsterer) симптом брадикардии, которую он объ­ ясняет всасыванием желчи, мы на нашем материале не отмечали. Рубашов, Теле (Thöle) также считают этот симптом недостоверным. Боли в плече некоторыми авторами считаются весьма достоверным симптомом. К сожалению, это — не частый признак. На нашем материале мы его отметили только два раза. Кровяное давление прогрессивно падает, причем абсолютные цифры не имеют значения для диагностики, так как раздражимость и истощаемость вазомоторов индивидуально весьма различны. О других общих симптомах, а также о местных симптомах см. в отделе общей симптоматологии повреждений внутрибрюшных органов (стр. 297), так как для разрывов печени каких-либо особых симптомов, кроме описанных выше, нет. При признаках внутрибрюшного кровотечения подозрение, что разорвана именно печень, может вызвать локализация следов от приложения травмирующей силы на покровах туловища и локализация местных симптомов. Значительно труднее распознать разрыв печени, если симптомы внутрибрюшного кровотече­ ния выражены очень нечетко или даже совершенно не выражены. Это может наблюдаться либо при внутрипеченочных и субкапсулярных кровоизлияниях, как уже было указано, либо, если кровь скопляется в поддиафрагмальном про­ странстве, при разрывах на куполе печени. Реактивное сокращение диафрагмы и передней брюшной стенки содействует прижатию печени к диафрагме и как бы самотампонаде поврежденного участка печени. Все же если разрыв значитель­ ный и кровотечение обильное, то этих компенсаторных приспособлений хватает не надолго и пострадавший в конце концов дает достаточно характерные для кровотечения симптомы. Если следить за больным и повторно исследовать пульс, кровяное давление, гемоглобин, количество красных кровяных шариков и рек­ тальную температуру, то можно заметить симптомы, характерные для небыстро идущего кровотечения (см. отдел симптоматологии внутрибрюшных поврежде­ ний, стр. 310). По большой сводной статистике Теле, закрытые разрывы печени дали смерт­ ность: при операции в течение первых б часов — 39,5%, в течение 7—12 часов — 50,4%, за вторые сутки — 66,6%, по истечении двух суток — 86,3%. В мировой литературе за 1912—1931 гг. приводятся следующие цифры: на 93 случая изолированных разрывов — 28 смертельных (30,1%), на 14 случаев осложненных разрывов — 9 смертельных (64,28%), всего 107 случаев, давших 37 смертельных исходов (34,58%). 313