Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Новейшая советская литература дает следующие цифры: на 24 случая изоли­ рованных разрывов— 12 смертельных (41, 38%), на 7 случаев осложненных раз­ рывов — 7 смертельных (100%), всего 31 случай, давшие 19смертельных исходов (52,87%). Наша статистика по материалу МОИТОП (И. С. Липкин) дала 20 случаев; из них 15 закрытых, 5 открытых. Из 15 случаев закрытых повреждений печени 7 было изолированных и 8 ком­ бинированных; все 7 больных с изолированными повреждениями были опериро­ ваны; из них 4 выздоровело, 3 умерло. Из 8 больных с комбинированными повре­ ждениями 6 было оперировано; из них 1 выздоровел, 5 умерло. Из 5 больных с открытыми ранениями печени 2 больных имели колото-резаные раны (оба опери­ рованы и выздоровели) и 3 — огнестрельные (все оперированы — 1 выздоровел, 2 умерло). Таким образом, на 20 случаев повреждений печени— 10 смертель­ ных, т. е. 50%. Главные опасности разрывов печени в непосредственном кровотечении, в поздних кровотечениях и во внутрибрюшном излиянии желчи. Кр о в о т е ч е н и е из пе ч е ни происходит главным образом из портальной системы; оно очень сильное идлительное, так как тонкостенные вены в печени ли­ шены клапанов и влагалища; они целиком разрываются, зияют и не имеют спо­ собности сокращаться ввиду бедности вазоконстрикторами; стенки их не вворачи­ ваются внутрь; кроме того, венозная кровь печени, смешанная с желчью, плохо свертывается. Помимо того, дыхательные движения диафрагмы и брюшной стенки вызывают постоянные изменения давления. По вскрытии живота кровотечение может усилиться, так как при этом уничтожается повышенное внутрибрюшное давление, зависящее от рефлекторного сокращения брюшной стенки. Ме х а н и з м п о з д н и х к р о в о т е ч е н и й при разрывах печени, вероятно, иной, нежели при разрывах селезенки (см. стр. 319 — 320). В этих случаях имеется скорее всего центрально расположенная полость размозжения, которая увели­ чивается при продолжающемся кровотечении и достигает капсулы; последняя может разорваться под напором скопившейся крови. Такие поздние разрывы печени, в противоположность травмам селезенки наблюдаются редко. Нам приходилось наблюдать два таких случая, потребовавших повторных операций и закончившихся выздоровлением. Истечение желчи в брюшную полость может вызвать желчно-фибринозные наслоения на брюшине от слабо инфицированной желчи; смертельный острый гнойный перитонит от сильно инфицированной желчи; холемию без явлений перитонита (по Эрхардту), если желчь стерильна и если ее много; образование кисты как следствие пластического перитонита. Мы имели случай обильного истечения желчи после наложения швов на небольшую колото-резаную рану ниж­ ней поверхности печени, затампонированную изолированным сальником, и при глухом шве на брюшную стенку. Случай прошел как прогредиентный вялый, слипчивый перитонит и закончился выздоровлением. Имеет большое значение, какие отделы печени и желчной системы ранены и в каком состоянии находились эти органы в момент травмы. Жильбер и Липп- ман (по Теле) различают у здоровых пять зон по степени стерильности: 1) зону аэро-и анаэробиоза — ампула Фатера и дистальная треть желчного хода; 2) зона переходная — средняя треть желчного хода, где патогенные аэробы постепенно исчезают и уступают место анаэробам; 3) зона чистого анаэробиоза — прокси­ мальная часть желчного хода; 4) зона все уменьшающегося анаэробиоза — пе­ ченочные ходы; 5) зона абсолютной стерильности'— внутрипеченочные ходы. При застоях желчи бактерии увеличиваются в числе и распространяются на вышележащие отделы ходов. Наличие холецистита и холангита (каменного и бескаменного) резко повышает инфекционность желчи во всех отделах желчной системы. В норме портальная кровь стерильна; в патологических случаях она может быть инфицирована из очагов, дающих кровь в портальную систему (ди­ зентерия, тиф, тифлит и др.). Это обстоятельство надо также иметь в виду при выяснении этиологических моментов образования перитонита при травмах печени. 314