Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Колото-резаные раны печени Главная опасность при колото-резаных ранах печени заключается в крово­ течении, так как сосуды печени при этом гладко перерезаются, вены зияют осо­ бенно сильно. Раны нижней поверхности печени кровоточат сильнее, так как в печени здесь проходят близко к ее поверхности сосуды довольно крупного калибра. Раны выпуклой части печени могут оказаться прижатыми диафрагмой и реб­ рами, в поддиафрагмальном пространстве может также накопиться излившаяся из раны кровь, и анемизирование потерпевшего первое время не наступает ввиду замедленного поступания крови в свободную брюшную полость. Рана печени имеет обычно сравнительно малую зону повреждения, она гладка, с острыми ровными краями; подчас рана печени больше раны брюшной стенки; наблюдаются также множественные раны печени при одной наружной ране, так как печень смещается при дыхании и может быть, таким образом, повреждена в нескольких местах, если нож еще торчит в животе. Часто наблюдается транс­ плевральное направление раневого канала. При колото-резаных ранах печени необходимо помнить о возможности сквозного ранения печени; необходимо поэтому при операции осмотреть, или ощупать противоположную входному от­ верстию поверхность печени, в противном случае можно потерять больного от кровотечения из этой незамеченной раны. Огнестрельные ранения печени На операциях и на вскрытиях чаще всего приходится встречаться с большими разрушениями печени типа тангенциальных ранений или типа разрывных; последние получаются вследствие гидродинамического действия снаряда в органе, богатом жидкостью. Нередко можно встретить раневой канал, по характеру входного и выходного отверстия кажущийся узким, с малой зоной разрушений; однако в центре его обнаруживается обширный очаг, заполненный гематомой и разрушенной печеночной тканью. Ввиду того что ранением повреждаются много­ численные веточки печеночной артерии, по истечении нескольких дней можно наблюдать на печени вторичные изменения в виде рассеянных по ней очаговых некрозов. Отсюда явствует, что даже изолированные огнестрельные ранения печени являются тяжелыми повреждениями как по непосредственным опасно­ стям, так и по поздним изменениям. Но печень редко ранится изолированно; типичными являются комбинированные ранения, которые, конечно, очень отяг­ чают предсказание. Клиническая картина ранений печени складывается из симптомов внутри- брюшного повреждения, чаще всего с превалированием симптомов внутреннего кровотечения. Не надо забывать, что при сочетанных ранениях грудной клетки и печени главная масса крови изливается в грудную полость, а не в брюшную; надо также помнить, что ранения печени не обязательно сопровождаются про­ фузными кровотечениями, так что отсутствие признаков кровотечения еще не говорит против нарушения целости печени. Направление сквозного раневого канала, проекция слепого раневого канала по входному отверстию и местоположению снаряда, определенному рентгено­ граммой, наводят на мысль о ранении печени; нахождение входного отверстия в области печени и наличие симптомов ранения почки (кровь в моче, болезнен­ ность в соответствующей поясничной области и пр.) также могут говорить за прохождение канала через печень. Истечение желчи из раны с достоверностью говорит за ранение печени или желчных путей. С м е р т н о с т ь при ранении печени, по сборной статистике Лёвена, равна 55% (на 349 случаев). На 239 случаев изолированных ранений печени были 52 .смерти, что равняется 38% смертности; на ПО сочетанных ранений печени — 85 смертей (77%). Смерть наступает чаще всего от профузного кровотечения, затем от перито­ нита (при ранениях желудочно-кишечного тракта), легочных осложнений (при

315