Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

открытом пневмотораксе, при ранениях легких), от комбинации тяжелых по­ вреждений. Инфекция печеночной раны — также одна из важных причин неблагополуч­ ного исхода ранений печени. Для нормального заживления раны печени необходимо, чтобы стенка ране­ вого канала заключала в себе здоровую, хорошо васкуляризованную паренхиму. Однако огнестрельные раны печени — в противоположность колотым и резаным — редко удовлетворяют этим условиям; большею частью—это длинные каналы, заполненные клеточным детритом; условия для хорошего стока раневого отде­ ляемого мало удовлетворительны, питание печеночной раны по соседству с ране­ вым каналом нарушено ввиду повреждения веток печеночной артерии; все это мало способствует хорошему заживлению огнестрельной раны печени и ^таит в себе опасность образования гнойников и даже распространенного гнойного воспаления всей печени, что быстро ведет к смерти при явлениях общего сеп­ сиса. При менее бурном течении инфекции гнойный процесс распространяется по каналу, доходит до поверхности печени и ведет к образованию поддиафраг­ мального гнойника и гнойника, расположенного^ между нижней поверхностью печени и поперечной ободочной кишкой; оба гнойника могут соединяться ране­ вым каналом. Дальнейшим осложнением является плевральная эмпиема, которая может образоваться как при поврежденной диафрагме, так и при целости ее (инфекция по лимфатическим путям, соединяющим субдиафрагмальное про­ странство с плевральной полостью). Нередки также случаи образования общего гнойного перитонита. Из раны печени может изливаться желчь либо как непосредственное следствие ранения, либо как более позднее явление вследствие секвестрации печеночной ткани и открытия печеночных желчных ходов. Желчь может изливаться наружу через рану, она может попасть в грудную полость через рану диафрагмы, выде­ ляться с мокротой через вскрытый бронх при сочетанных легочно-печеночных ранениях; желчь может попасть в брюшную полость. Надо помнить еще об опас­ ности поздних кровотечений из ран печени. Изолированные ранения желчного пузыря и желчных ходов встречаются весьма редко, что вполне понятно, если принять во внимание расположение этих органов в глубине и их интимное соседство с желудком, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и самой печенью. Распознавание таких ране­ ний до операции почти невозможно, да и во время самой операции надо не забы­ вать о возможности ранения желчного пузыря, чтобы распознать его. Большею частью находят только обрывки разорванного желчного пузыря, лишь изредка находили раневой канал. Лечение закрытых повреждений и ранений печени Лечение повреждений печени должно быть только оперативным, и притом чем раньше, тем лучше. Статистика Теле дает яркое тому доказательство: смерт­ ность при операции в первые 6 часов при колото-резаных ранах достигала 14,5%, при разрывах — 39,5%; при операции в течение 7—12 часов после ранения — соответственно 20,7 и 50,4%; от 13 до 24 часов — 33,3 и 66,6%; по истечении 24 часов — 50 и 86,3%. Для установки показаний к операции вовсе нет необходимости тратить драго­ ценное время и добиваться непременно уточненной диагностики повреждения именно печени, так как повреждение любого внутрибрюшного органа дает те же показания. Следовательно, при установке показаний к операции следует при­ держиваться изложенных выше принципов, относящихся вообще к внутри- брюшным повреждениям. При наличии шока, весьма часто наблюдающегося при закрытых травмах печени, необходимо не позже 1—2 часов решить вопрос об опе­ рации на основании вышеизложенных указаний. При отсутствии шока наличие признаков, хотя бы подозрительных по травме брюшных органов, и главное характерная динамика их изменений диктуют неотложную операцию. При со­ мнении полезнее склониться к диагностической лапаротомии, которая в случае

316