Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

необходимости тут же переходит в лечебное мероприятие. Любое открытое ранение должно быть безотлагательно оперировано. Если при этом симптомы с доста­ точной очевидностью говорят за проникающее в брюшную полость ранение, то следует делать срединную лапаротомию, независимо от места расположения раны; последняя должна быть обработана в конце операции. Такая тактика целесообразнее, так как операция происходит вне инфицированной области и, кроме того, срединный разрез дает наилучшую возможность подробно ориенти­ роваться относительно всего комплекса повреждений. В случае надобности воз­ можны добавочные разрезы. Если диагностика проникновения ранения в брюш­ ную полость неясна или сомнительна, то полезнее начать с постепенного расши­ рения раны по типу первичной ее обработки. Если окажется, что рана не проникает в брюшную полость, то операция заканчивается обработкой раны; если же рана окажется проникающей, то либо следует широко раскрыть брюш­ ную полость в области раны (при расположении ее поблизости от средней линии), либо перейти к срединному чревосечению (при расположении раны где-либо вдали от средней линии). Иногда применимы некоторые другие разрезы, как указано в главе о ранениях кишечника. Так как показанием к оперативному вмешательству при повреждениях пе­ чени обычно служат признаки внутреннего кровотечения, то все организацион­ ные и лечебные мероприятия должны быть в первую очередь направлены к оста­ новке кровотечения. Операция — под эфирным наркозом. Особый персонал и инструментарий должны быть наготове для срочного внутривенного переливания крови или вливания физиологического раствора. Лапаротомия — по средней линии; если доступ недостаточный, присоединяется поперечный разрез через прямую мышцу, который можно довести до конца XII ребра, а в случае необходимости (сочетанные повреждения почки) и дальше на поясничную область. При очень сильном крово­ течении из печени Геллер советует провизорную плотную тампонаду раны по Микуличу марлей, смоченной горячим физиологическим раствором, после чего производятся осмотр и туалет брюшной полости. Если тампонада не эффективна, то рекомендуется пальцевое прижатие аорты выше отхождения a. coeliaca и сжа­ тие между двух пальцев или мягкой клеммой сосудов lig. hepato-duode- nale. Весьма важными работами, выясняющими границы допустимости этих по­ следних мероприятий, являются исследования Бурденко и Духиновой. Если зажать lig. hepato-duodenale, главной составной частью которого является v. porta, то произойдет перекачивание крови в органы, дающие свою кровь в портальную систему, без возможности обратного оттока крови через эту систему в большой круг кровообращения. Это поведет, с одной стороны, к громадному застою крови в кишечном тракте и, с другой — к анемизации жизненно важней­ ших органов, как мозг, сердце и др., к катастрофическому падению кровяного давления, к глубоким изменениям в организме как со стороны кровеносной и нервной системы, так и его химизма, вплоть до окончательной его гибели. Одно зажатие брюшной аорты без затруднения венозного оттока поведет к ишемии кишечного тракта. Но если одновременно зажать аорту под диафраг­ мой и v. porta (lig. hepato-duodenale), то хотя и получится венозный застой в кишеч­ нике, но нарастающего перекачивания крови через аортальную систему не произойдет, что помешает падению кровяного давления и даже поведет к повы­ шению давления, к сохранению всех вазомоторных эффектов, так как функция надпочечников не страдает, к отсутствию интоксикации. Найденные Бурденко при зажатии воротной вены изменения в ганглиозных клетках, которые ведут к непоправимому падению кровяного давления, должны отсутствовать при одно­ временном зажатии аорты. Духинова считает допустимым одновременное зажатие lig. hepato-duodenale и аорты под диафрагмой в течение не дольше 30—35 минут. Для уменьшения опасности этого метода временной остановки профузного пе­ ченочного кровотечения рекомендуются солевые вливания с адреналином и высо­ кое положение нижней части тела. Теле считает необходимым перед прекращением зажатия аорты наложить жгуты на обе нижних конечности и снимать их по- 317