Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

степенно через известные промежутки, с тем чтобы постепенно восстановить все кровообращение. Окончательная остановка кровотечения из печени производится тампонадой или швом. Швы следует применять при отсутствии противопоказаний к ним, т. е. при всех гладких колото-резаных ранах и разрывах, доступных по своему рас­ положению для шва, и если состояние раненого допускает применение этого мероприятия, требующего больше времени. Марлевая тампонада уместна при всех огнестрельных ранениях и при всех разрывах с сильно размозженными раневыми поверхностями и большими раневыми полостями. Такого рода повреж­ дения имеют малую наклонность давать гладкое заживление, и эти раны пред­ почтительно долго держать широко раскрытыми, чтобы поддержать хороший отток раневого отделяемого, способствовать отторжению некротической пече­ ночной ткани и воспрепятствовать гнойным затекам. Если состояние раненого показует возможно скорое окончание операции и скорую остановку кровотечения, а рана печени слишком велика и слишком неудобно расположена для наложения шва, то следует прибегнуть к марлевой тампонаде. Патологически измененная, ломкая печень также не подходит для шва. Тампонаду предпочтительно производить по Микуличу и непременно тугую. Такая тугая тампонада не всегда легко выполнима, так как тампоны могут не иметь должного упора, например, в широко зияющей ране печени; тогда при­ бегают к вспомогательной тампонаде брюшной полости, прижимающей печень к ребрам, к диафрагме, либо удерживают тампоны швами; удалять тампоны следует не раньше, чем через б—12 дней, в зависимости от величины раны и силы кровотечения. Лучше всего удалять их, когда они ослизнены и легко вытаски­ ваются. При наложении швов большинство хирургов, и мы в том числе, пользуются одновременной тампонадой раны изолированным сальником. В рану до дна заводится резецированный кусок сальника, который закрепляется глубоко проникающими через ткань печени, не туго завязываемыми узловыми швами; поверхность раны прикрывается свободным куском сальника, который приши­ вается к капсуле печени по окружности раны. Если нет полной уверенности в том, что кровотечение и истечение желчи окончательно прекратились, то необходимо подвести к ране печени марлевой тампон. При сочетанных ранениях грудной клетки и печени показана трансдиафраг­ мальная операция, описанная выше (см. стр. 285). Ранения сосудов печени требуют различного поведения в зависимости от места их повреждения. При ранении v. porta показано только наложение шва, так как перевязка этого сосуда, как уже упомянуто выше, несовместима с сохранением жизни; по тем же причинам противопоказана тампонада, которая должна быть тугой, чтобы быть эффективной в смысле остановки кровотечения, и. которая поэтому прекращает портальное кровотечение и неминуемо ведет к смерти. При ранении a. hepática communis позволительно и безопасно перевязать ее, так как богатые анастомозы a. gastrodudenalis и a. gástrica dextra с остальными желудочными артериями (a. coronaria ventriculi sinistra и a. gastroepiploica sinistra), а также с a. mesenterica superior через посредство a. pancreatico-duo- denalis дают достаточный приток артериальной крови к печени. Перевязка a. hepática после отхождения от нее a. gástrica dextra недопустима, так как при этом из-за отсутствия достаточных анастомозов печень будет выклю­ чена из питания. Остается попытаться наложить только шов на артерию (опера­ ция исключительно трудная, принимая во внимание малый калибр артерии и èe глубокое положение в брюшной полости). Тампонада по вышеупомянутым причинам не показана. Закрытые повреждения желчного пузыря и желчных путей редки. Мы имели на нашем материале один случай изолированной травмы желчного пузыря, дав­ шей по истечении некоторого времени после травмы острое воспаление желчного пузыря (удаление флегмонозного пузыря, в полости и в стенке которого было обнаружено большое кровоизлияние). 318