Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

повреждение почки; конечно, ранения, имеющие другое направление, также могут нарушать целость почки, но ранения в вышеупомянутых границах особенно подозрительны в этом отношении. Почка ранится чаще всего комби­ нированно с другими брюшными органами, следовательно, с вскрытием полости брюшины. У Лёвена на 42 огнестрельных ранения почки наблюдалось только 5 внебрюшинных, остальные 37 сопровождались ранением органов брюшной полости. Сочетанные внутрибрюшинно-почечные ранения резко ухудшают про­ гноз, так как справляться с выведением из организма массы ядов приходится оставшейся одной почке, еще не успевшей скомпенсировать раненую почку (Гораш). Чаще всего встречается комбинация ранения почки с ранением печеночного или селезеночного угла, соседних отрезков толстых кишок, а также печени, селезенки, диафрагмы и грудной полости. Огнестрельные касательные ранения наносят большой дефект в боковой грудной и брюшной стенке, вскрывают груд­ ную полость, отрывают прикрепления диафрагмы, вскрывают забрюшинное пространство и брюшную полость; тяжело ранят попадающиеся им по пути органы, в том числе очень часто почку. Ранения почки могут дать повреждения различной интенсивности и распро­ страненности: надрывы капсулы с подкапсульной гематомой, обширные разрывы и отслойки капсулы с подкапсульной и околопочечной гематомой, бороздчатые ранения паренхимы почки с трещинами, идущими по направлению к воротам почки, сквозные каналы через почку, разрывы почки и отрывы отдельных уча­ стков ее, чаще всего полюсов, ранение лоханки и почечных сосудов. Механизм ранения почки зависит от качества снаряда, скорости и направле­ ния его полета; при направлении удара снизу вверх и снаружи кнутри почка упирается в позвоночник и в XI и XII ребра; по Дельбе, ребра как бы разре­ зают почку поперек; результат различен, придавливается ли почка к податли­ вому XII ребру или к неподатливому поперечному отростку I поясничного по­ звонка (Тюфье). Почка как орган, наполненный кровью, подвергается еще дей­ ствию гидравлического давления — разрывное действие (диссертация Гораша). При огнестрельном ранении наблюдается анемический некроз, величина кото­ рого тем больше, чем рана ближе к воротам почки. В опытах с наложением лига­ туры на почечные сосуды уже очень рано (минут через 14) начинаются изменения в ядрах эпителиальных клеток. Через 24 часа — некроз главным образом всего секреторного эпителия канальцев (Юнгано). Юнгано и Фиорини указывают на развитие интерстициального нефрита, а затем некроза почечной ткани с после­ дующей нефроинтоксикацией. По Раццабони, при деструктивном процессе по­ является нефротоксин, вредно влияющий на другую почку (диссертация Го­ раша). Огнестрельные ранения почки дают обычно профузные кровотечения, подчас быстро заканчивающиеся смертью. По Кюстеру, смерть от кровотечения наблю­ дается в 30% случаев, по Зуттеру — в 50% случаев. Кровоизлияние может произойти наружу через мочевыводящие пути, и если раневой канал широк, а наружное отверстие велико — непосредственно через рану; при широком от­ верстии в брюшине или в диафрагме кровь изливается главной своей массой в брюшную или в грудную полость; кроме того, кровью пропитывается почечное ложе и забрюшинное пространство; при большом кровотечении кровь забрюшинно распространяется внутрь до позвоночника, вниз по ш. Пео-рзоаэ; пропитывая нередко и самуюмышцу, кровь может проникать также в дупликатуры брюшин­ ного покрова поперечной и сигмовидной толстой кишки, распространяться по обе стороны всего толстого кишечника; при обширных кровоизлияниях отме­ чается также пропотевание кровяного пигмента в брюшную полость через не­ поврежденную брюшину. Почти при всех ранениях почки моча бывает в большей или в меньшей сте­ пени. окрашена кровью; при малых кровотечениях моча имеет вид свежей крови. Все сказанное выше о гематурии, об условиях, при которых она может отсут­ ствовать, а также по поводу мочевого затека всецело относится также и к ране­ ниям почек. 325